Transplantace
Transplantace - typy transplantace
U mladších pacientů bez závažných přidružených onemocnění je vhodná léčba pomocí vysokých dávek cytostatik s následnou transplantací vlastních kmenových buněk krvetvorby. Dnes tento postup v České republice využíváme k léčbě nemocných s mnohočetným myelomem do 70 let s přihlédnutím k biologickému věku. Kmenové buňky krvetvorby je název pro zárodečné buňky, z nichž po celou dobu života vznikají všechny typy krvinek. Cílem transplantační léčby je rychle zničit maximální množství myelomových buněk. Vysokodávková chemoterapie efektivně zničí většinu myelomových buněk, ale i převážnou většinu buněk krvetvorných. Pacientovi se tedy musí nejdříve odebrat dostatečné množství kmenových buněk žijících v kostní dřeni a ty uchovat do doby samotného podání chemoterapie. Bez kmenových buněk v zásobě není možné tuto proceduru podstoupit, jelikož by k obnovení vlastní krvetvorby vůbec nedošlo, nebo až za velmi dlouhou dobu, což by ohrozilo nemocného na životě.Sběr kmenových buněk krvetvorby z periferní (žilní) krve
Prvním nutným krokem před provedením vysokodávkové léčby je sběr co největšího počtu kmenových krvetvorných buněk, pokud možno v množství, které případně vystačí i na více opakovaných transplantací. S tímto cílem se používá přípravná intravenózní chemoterapie (cyklofosfamid nebo cytosinarabinosid) s následným podáváním růstových faktorů granulopoézy (podkožní injekce). Při tomto procesu dojde k vzestupu bílých krvinek (po jejich předchozím poklesu), současně jsou do periferní krve (cév) vyplaveny i kmenové buňky, které jsou jinak vázány na struktury kostní dřeně. Sběr kmenových buněk probíhá následně většinou za hospitalizace obvykle cestou centrálního žilního katetru za pomocí speciální centrifugy (separátoru). Potřebné krvinky jsou z krve odebrány a zbytek se vrací pacientovi zpět do žíly. Posbírané buňky jsou následně zamraženy v mrazících boxech.Vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací
Po úspěšném sběru kmenových buněk následuje obvykle do jednoho měsíce vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací, která je prováděna ve většině případů za hospitalizace. Vysokodávková chemoterapie spočívá v jednorázovém krátkodobém podání vysoké dávky cytostatika melfalanu do žíly. Po uplynutí 24–48 hodin od podání melfalanu je nemocnému podán rozmražený koncentrát kmenových buněk krvetvorby formou infuze, jde tedy o obdobu krevní transfuze. Takto podané kmenové krvetvorné buňky cestují cévami až do kostní dřeně, kde se usídlí, začnou se množit a obnovovat krvetvorbu, poškozenou vysokou dávkou melfalanu. Od podání kmenových krvetvorných buněk do obnovení funkce kostní dřeně to trvá asi 14 dnů. Vysokodávková chemoterapie spočívá v jednorázovém krátkodobém podání vysoké dávky cytostatika melfalanu do žíly. Po uplynutí 24–48 hodin od podání melfalanu je nemocnému podán rozmražený koncentrát kmenových buněk krvetvorby formou infuze, jde tedy o obdobu krevní transfuze. Takto podané kmenové krvetvorné buňky cestují cévami až do kostní dřeně, kde se usídlí, začnou se množit a obnovovat krvetvorbu, poškozenou vysokou dávkou melfalanu. Od podání kmenových krvetvorných buněk do obnovení funkce kostní dřeně to trvá asi 14 dnů. Vysoká dávka melfalanu hubí nádorové, ale i zdravé krevní buňky. Během hospitalizace tak dochází k útlumu kostní dřeně, kdy je často nutné podávat transfuze a řešit infekční komplikace. Riziko závažných komplikací však není velké a lze ve většině případů zvládnout kombinovanou léčbou antibiotiky a růstovými faktory. Po dobu tohoto kritického období je pro nemocného nejbezpečnější, když je umístěn na speciálním izolačním pokoji s režimem omezujícím možný přenos infekcí zvnějšku. Umístění nemocného na speciálním transplantačním pokoji však není absolutní podmínkou provedení transplantace, na řadě zahraničních pracovišť se autologní transplantace provádí i v ambulantním režimu. Melfalan poškozuje také rychle rostoucí sliznice zažívacího traktu. U části nemocných tak dochází k výrazným projevům jejich poškození, kdy je omezen příjem potravy, a u většiny pacientů se vyskytují průjmy. Vysokodávková chemoterapie se může zopakovat i při relapsu onemocnění, počet opakování závisí na množství sesbíraných a zamražených krvetvorných buněk, věku a celkovém stavu nemocného.Vysokodávková chemoterapie s transplantací cizích (alogenních) krvetvorných buněk
Transplantace krvetvorných buněk od příbuzného nebo nepříbuzného dárce (alogenní transplantace) představuje v současnosti u mnohočetného myelomu metodu sice proveditelnou, ale spojenou s četnými komplikacemi, v době moderních účinných léků je její provedení doporučováno pouze jako součást klinických studií. Podmínkou je, aby se krvetvorné buňky od příbuzného či nepříbuzného dárce co nejvíce shodovaly s buňkami nemocného. Největší pravděpodobnost shody je u příbuzného prvního stupně (sourozenec). Přínosem alogenní transplantace je to, že se transplantuje také imunita dárce, která shledá zbylé myelomové buňky nežádoucími (tzv. „reakce štěpu proti nádoru“), a začne je likvidovat. Problémem alogenní transplantace je, že transplantovaná imunita shledá, že také ostatní tkáně v příjemci jsou nežádoucí, cizí, a začne proti nim bojovat. Tato tzv. „reakce štěpu proti hostiteli“, která může být komplikací alogenní transplantace, může poškodit tkáně a v konečném důsledku i ohrozit život příjemce, takže je nutné tyto již nežádoucí imunitní reakce brzdit takzvanými imunosupresivními léky. Snížením imunity ale otevíráme cestu infekcím, které jsou právě tím největším rizikem alogenní transplantace. Riziko úmrtí při použití vysokodávkové chemoterapie s alogenní transplantací je vyšší než při použití autologní transplantace, proto tento postup zvažujeme až v případě relapsu/progrese onemocnění a to zejména u nemocných mladšího věku. Možná rizika závisí zejména na míře shody mezi tkáněmi dárce a příjemce a na celkovém stavu nemocného, proto je možný jejich přesnější odhad při znalosti konkrétního případu nemocného. Vysokodávková chemoterapie spojená s alogenní transplantací se musí provádět pouze v centrech, která mají odpovídající zkušenosti a akreditaci.Zdroj: Maisnar, V., Popková, T., Štork M.: Mnohočetný myelom. Jak s ním žít? Informace pro nemocné a jejich blízké. ATD Miroslav Všetečka, 2022, 63 s. ISBN 978-80-86358-21-5.
Transplantace u mnohočetného myelomu
U mladších pacientů (u mnohočetného myelomu jde o věkovou hranici 65 let) je vhodná léčba pomocí vysokých dávek cytostatik s následnou transplantací vlastních kmenových buněk krvetvorby. Kmenové buňky krvetvorby je název pro zárodečné buňky, z nichž vznikají všechny typy krvinek. Jsou to vlastně „stále plodní prarodiče všech krvinek, kteří neustále přivádí na svět nové děti”. Děti těchto kmenových buněk se pak vyvíjejí a vyspívají ve všechny typy krvinek. Vzhledem ke skutečnosti, že je tento způsob léčby vhodný jen pro některé pacienty, uvádíme pouze základní informace. Pacientům, u nichž připadá transplantační léčba v úvahu, budou podrobnosti vysvětleny ošetřujícími zdravotníky. Cílem transplantační léčby je rychle zničit maximální množství myelomových buněk. Tohoto cíle lze dosáhnout podáním mnohonásobně vyšší dávky cytostatik, než se běžně používá při dlouhodobé léčbě. Tato vysoká dávka opravdu zničí naráz převážnou většinu myelomových buněk. Problém je ale v tom, že zničí i převážnou většinu buněk krvetvorných. Jak tedy dosáhnout uvedeného cíle? Pacientovi se musí nejdříve odebrat dostatečné množství zárodečných krvetvorných buněk a ty uschovat do mrazicího boxu (do tekutého dusíku). Po ověření kvality štěpu se nemocnému podá vysoká dávka cytostatik a následující den potom se krvetvorné buňky navrátí do organismu formou transfuze. Průměrně za 14 dnů od podání štěpu pak dojde u nemocného k obnovení krvetvorby. Použijeme-li obrazné přirovnání, lze tento léčebný postup přirovnat k péči zahrádkáře o hodně zaplevelený záhon. Zahrádkář má na výběr dva postupy:- opakovaně, po troškách ničit plevel mezi květinami nebo
- ze záhonu vyjmout napřed květiny a uložit je do kontejnerů, pak nějakým účinným chemickým způsobem zbavit záhon všech zbývajících rostlin (plevele) a po vymizení účinku chemického ošetření vrátit květiny z kontejnerů do takto zcela odpleveleného záhonu.
Sběr kmenových buněk krvetvorby z periferní (žilní) krve
Prvním nutným krokem pro provedení vysokodávkové léčby je sběr co největšího počtu kmenových krvetvorných buněk, pokud možno v množství, které vystačí na několik opakovaných transplantací. S tímto cílem se používá přípravná chemoterapie (cyklofosfamid) s následným podáváním leukocytárního růstového faktoru (Neupogen). Přibližně 10 dnů od podání cyklofosfamidu dojde, po jejich předchozím poklesu, k vzestupu bílých krvinek, při němž se do periferní krve vyplavují také kmenové krvetvorné buňky, které jsou jinak vázané na struktury kostní dřeně. V době vzestupu bílých krvinek je tedy optimální doba k zahájení sběru kmenových krvetvorných buněk. K tomuto účelu se dnes využívá speciální centrifuga, do níž se kontinuálně přivádí krev ze žíly a ta se po centrifugaci zase vrací nemocnému zpět do žíly. V centrifuze se krvinky rozdělí dle své specifické hmotnosti a přístroj pak odsává pouze tu vrstvičku, v níž jsou přítomny jednojaderné buňky, mezi které patří i buňky kmenové. Jejich počet ve sběrném vaku se ještě před zmražením určuje pomocí speciálního měření. Samotný sběr štěpu tak znamená pro nemocného pouze zavedení kanyly do větší žíly na ruce nebo do centrální, podklíčkové nebo tříselné žíly a pak následných několik hodin ležení u přístroje, přes jehož centrifugu protéká krev. Celá procedura sběru krvetvorných buněk není kromě procedury spojené s nutností zajištění kvalitního žilního vstupu vůbec bolestivá.Podmínky pro úspěšný sběr
Musíme upozornit na to, že například dlouhodobá předcházející léčba melfalanem zhoršuje výsledky sběru, proto je nutné ihned na počátku léčby rozhodnout, zda přichází v úvahu vysokodávková chemoterapie. Pokud ano, tak je důležité, aby pacient nedostal léčbu obsahující melfalan, ale rovnou byl odeslán do centra, kde vysokodávkovou chemoterapii s autologní transplantací kmenových buněk krvetvorby provádějí. Největší naději na úspěšný sběr kmenových buněk z periferní krve mají pacienti, u nichž nepředcházela dlouhodobější chemoterapie nebo ozáření většího objemu krvetvorné kostní dřeně.Vysokodávková chemoterapie s transplantací vlastních (autologních) kmenových buněk krvetvorby
Po úspěšném sběru kmenových buněk následuje obvykle do jednoho měsíce vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací. Vysokodávková chemoterapie dnes nejčastěji spočívá v jednorázovém infuzním podání vysoké dávky melfalanu (Alkeranu), která má potenciál zahubit velkou část myelomových buněk. Tento lék je i ve vysoké dávce relativně dobře snášen. Za 24 hodin po melfalanu je nemocnému podán rozmražený koncentrát kmenových krvetvorných buněk formou infuze, jde tedy o obdobu krevní transfuze. Takto podané kmenové krvetvorné buňky cestují cévami až do kostní dřeně, kde se usídlí a začnou se množit a obnovovat krvetvorbu, poškozenou vysokou dávkou melfalanu. Od podání těchto kmenových krvetvorných buněk do obnovení funkce kostní dřeně to trvá obvykle 14 dní. Vysoká dávka melfalanu nepoškozuje pouze krvetvorné buňky, které jsou pak dodány transplantací, ale poškozuje také rychle rostoucí sliznice zažívacího traktu. U části nemocných dochází k tak výrazným projevům poškození sliznic, že je omezen příjem potravy, toto přechodné období se většinou zvládá za pomoci umělé nitrožilní výživy. V uvedeném 14denním intervalu, kdy je nedostatek krvinek, nutných pro obranu proti infekcím, mívají transplantovaní horečnaté infekční komplikace. Riziko závažných komplikací však není velké a daří se je zvládnout kombinovanou léčbou antibiotiky a růstovým faktorem krvetvorby. Po dobu tohoto kritického období je pro nemocného nejbezpečnější, když je umístěn na speciálním izolačním pokoji s režimem omezujícím možný přenos infekcí zvnějšku. Umístění nemocného na speciálním transplantačním pokoji však není absolutní podmínkou provedení transplantace, na řadě zahraničních pracovišť se autologní transplantace provádí i v ambulantním režimu. Před vysokodávkovou léčbou je standardně prováděna celá řada vyšetření, která mají za cíl odhalit případnou skrytou infekci, která by mohla být v době poklesu krvinek život ohrožující. Nemocní z tohoto důvodu podstupují ultrazvuk břicha, srdce, rentgeny plic, čelisti a vedlejších nosních dutin a spirometrické vyšetření hodnotící plicní funkce. Klinické studie prokázaly, že vysokodávková chemoterapie s autologní transplantací prodlužuje u nemocných ve věku do 65 let délku remise i celkové přežití. Tato léčba se proto pro uvedenou věkovou kategorii považuje za standardní neboli výhodnější než klasická chemoterapie. Vysokodávková chemoterapie se může opakovat, počet opakování závisí na množství sesbíraných a zmražených krvetvorných buněk a na celkovém stavu nemocného. Osoby starší 65 let se často velmi liší v celkovém zdravotním stavu a zdatnosti. Proto se nelze jednoznačně vyjadřovat o tom, zda je pro nemocné ve věku 65-70 let tato léčba vhodná či nevhodná. Víme, že někteří, jinak zdraví a fyzicky zdatní nemocní, starší 65 let ji také zvládnou bez větších komplikací. Je to ale spíše výjimečné, a proto je rozhodnutí v uvedené věkové kategorii plně v rukou lékaře indikujícího transplantační léčbu.Transplantace cizích (alogenních) kmenových krvetvorných buněk
Transplantace krvetvorných buněk od příbuzného nebo nepříbuzného dárce (alogenní transplantace) představuje v současnosti u mnohočetného myelomu metodu sice proveditelnou, ale spojenou s četnými komplikacemi, které brání masovějšímu rozšíření této léčby. Podmínkou je, aby se krvetvorné buňky od příbuzného či nepříbuzného dárce co nejvíce shodovaly s buňkami nemocného. Největší pravděpodobnost shody je u příbuzného prvního stupně (sourozenec). Přínosem alogenní transplantace je, že se transplantuje také „imunita dárce”, která shledá myelomové buňky nežádoucími, a začne je likvidovat. Problémem alogenní transplantace je, že „transplantovaná imunita” shledá, že také ostatní tkáně v příjemci jsou nežádoucí, cizí, a začne proti nim bojovat. Tato tzv. „reakce štěpu proti hostiteli” je častou komplikací alogenní transplantace a může poškodit tkáně a v konečném důsledku i ohrozit život příjemce, takže je nutno tyto imunitní reakce brzdit takzvanými imunosupresivními léky. Jenže když brzdíme imunitu, otevíráme tak cestu infekcím. A ty jsou právě tím největším rizikem alogenní transplantace. Riziko úmrtí při použití vysokodávkové chemoterapie s alogenní transplantací je vyšší než při použití autologní transplantace, závisí na míře shody mezi tkáněmi dárce a příjemce a na celkovém stavu nemocného, v konkrétním případě je proto možné riziko odhadnout přesněji. Vysokodávková chemoterapie spojená s alogenní transplantací se musí provádět pouze v centrech, která mají odpovídající zkušenosti a akreditaci.Zdroj: Adam, Z., Maisnar, V., a kol. Mnohočetný myelom, jak včas rozpoznat tuto nemoc a jak s ní žít. Informace pro nemocné a jejich blízké. 3. přepracované a doplněné vyd. Brno: MU, 2009. 73 s. ISBN 978-80-210-4680-1.
Transplantační jednotka
Transplantační centra pro dospělé
V České Republice je celkem 7 hematoonkologických center zajišťujících transplantaci kostní dřeně pro dospělé:- I. Interní klinika – klinika hematoonkologie, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha (VFN).
- Interní hematologická klinika, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha.
- Hematologicko-onkologické oddělení, Fakultní nemocnice Plzeň.
- II. Interní klinika, FN Hradec Králové.
- Hemato-onkologická klinika, FN Olomouc.
- Interní hematoonkologická klinika, FN Brno
- Klinika hematoonkologie, FN Ostrava.
- Autologní transplantace: pacient dostane svoji vlastní kostní dřeň nebo kmenové buňky (nejčastěji prováděný typ transplantace u pacientů s mnohočetným myelomem).
- Alogenní transplantace: pacient dostane kostní dřeň nebo kmenové buňky od příbuzného dárce např. bratr, sestra nebo nepříbuzného dárce z registru dárců kostní dřeně (méně často prováděný typ transplantace u pacientů s mnohočetným myelomem).
- Transplantace kostní dřeně: jako zdroj získání kmenových buněk je použita kostní dřeň, v současnosti méně využívaná metoda pro získání krvetvorné tkáně.
- Transplantace periferních kmenových buněk: jako zdroj získání kmenových buněk je použita periferní krev, v současnosti častěji využívaná metoda pro získání krvetvorné tkáně.
- Vysokodávkovaná chemoterapie: je typ protinádorové chemoterapie, která se u pacientů s mnohočetným myelomem podává před vlastní transplantací. S jejím podáváním se druží podobné nežádoucí účinky jako po podání běžných dávek cytostatik, ale tyto nežádoucí účinky mohou být mnohem intenzivnější. Vysokodávkovaná chemoterapie se podává formou infúzí pomocí centrálního venózního katétru. V tomto období je nutné přijímat velké množství tekutin (i formou infuzí), aby došlo ke zvýšenému vylučování moči a tím intenzivnějšímu vylučování rozkladných produktů cytostatik z těla.
Doporučení pro pacienta před nástupem na transplantační jednotku
Doporučení jsou platná především pro transplantované ve FN Brno, v rámci jiných zdravotnických zařízení se mohou v drobnostech lišit.- Na transplantační pokoj si s sebou vezměte co možná nejméně věcí. Všechny věci, které si sebou berete, musí jít dobře vyčistit a vydesinfikovat. Pokud to není možné, potom je lépe takové předměty s sebou nebrat vůbec. Jestliže si nejste jisti, které osobní věci si s sebou můžete vzít, poraďte se s ošetřujícím personálem (je možné vzít s sebou knihy, noviny, časopisy, potřeby k vyšívání, háčkování, pletení, počítač-laptop, CD disky, videokazety, radiomagnetofon, kosmetické potřeby, mobilní telefon, fotografie nebo talisman pro štěstí, ne plyšovou hračku).
- Je vhodné pořídit si novou ještě neotevřenou zubní pastu a nový zubní kartáček nejlépe měkký, vhodná je rovněž nepoužitá ústní voda.
- Pokud si to přejete, můžete si samozřejmě s sebou vzít i vlastní osobní prádlo (vyprané a přežehlené). Pokud podstupujete autologní typ transplantace, nebudete potřebovat velkou zásobu prádla, protože výměna probíhá dle vaší potřeby (pokud se však objeví teploty, bude spotřeba vašeho osobního prádla vyšší). V případě alogenní transplantace se prádlo mění každý den, proto je potřeba počítat se zásobou vyšší. Kdykoliv je však možné využít prádlo nemocniční.
- Na přezutí je vhodné vzít si s sebou pohodlnou obuv, nejlépe s pevnou patou (anebo páskem přes patu). Za nevhodné jsou považovány přezůvky s podpatkem (ani s malým) nebo „nazouváky“. V průběhu transplantace se ve většině případů projevuje značná únava, můžete trpět závratí a nebezpečí pádu při použití nevhodné obuvi se tak velmi zvyšuje. Boty není nutné denně omývat, je však vhodné, aby byly před příchodem na transplantační pokoj vyčištěny.
- Pokud máte problémy s příjmem jídla připravovaným v nemocniční kuchyni, potom vám jej vaši blízcí mohou nosit, ale je nutné dodržet doporučované podmínky (viz níže Zásady stravování při transplantaci). Pokud si nejste jisti, zda je přinesené jídlo vhodné, vždy konzultujte s odpovědným personálem (lékař, sestra).
- Tekutiny vám mohou návštěvy přinášet také, doporučujeme především neperlivou balenou vodu, čaje, džusy. Pokud si chcete dopřát nealkoholické pivo, vyberte takové, které je balené v plechovkách nebo skleněných lahvích.
- Komunikace s návštěvami je povolena podle vašeho aktuálního zdravotního stavu, v okamžiku kdy dojde k poklesu hodnot krevního obrazu tak, že jste přímo ohroženi infekcí, mohou s vámi návštěvy komunikovat pouze přes sklo vedlejší místnosti nebo telefonicky.
- Z každého pokoje je umožněno telefonovat mimo nemocnici a je zajištěna možnost připojení k internetu. Platby za použití internetu nebo nemocniční telefonní linky hradíte z vlastních zdrojů. (Ve FN Brno je možné přinést vlastní notebook s možností připojení k WiFi, potom je možnost připojení zdarma).
- Při pobytu na transplantační jednotce platí striktní zákaz kouření a užívání alkoholu. U silných kuřáků je možno podstoupit před pobytem na transplantační jednotce přípravnou terapii. Postup je možné konzultovat s lékařem na specializované ambulanci. Pojišťovna v současnosti hradí náplasti, injekční formu, žvýkačky.
Příprava transplantační jednotky
Níže uvedené postupy jsou platné pro transplantované ve FN Brno, v rámci jiných zdravotnických zařízení se mohou v drobnostech lišit. Před tím než budete hospitalizováni na transplantační jednotce, musí personál pokoj připravit podle standardních postupů.- Transplantační pokoj se pro vás připravuje až těsně před transplantací, nejčastěji dopoledne v den vašeho příjmu.
- Celý pokoj a všechny přidružené místnosti se vždy pečlivě uklidí a pomocí speciálního vysokotlakového čistícího stroje ošetří dezinfekčními roztoky. Za správnost úklidu odpovídá pracovník úklidové firmy, který je speciálně proškolen zdravotníky. Zodpovědnost za správnou přípravu pokoje nese staniční sestra.
- Sestra do pokoje předem připraví všechny potřebné pomůcky pro vaše ošetřování (např. roztoky k výplachům dutiny ústní, teploměr, skleničky, láhev se sterilní vodou, která se denně mění apod.) i pro vaše pohodlí (např. televizi, CD přehrávač, signalizační zařízení apod.). Vše musí být řádně vyčištěno a dezinfikováno.
- Samotný příjem na transplantační pokoj probíhá v odpoledních nebo večerních hodinách před vlastním zahájením transplantace.
Příprava pacienta k příjmu na transplantační jednotku
Příjem na transplantační jednotku:
U pacientů s mnohočetným myelomem se jedná o velmi využívaný způsob příjmu. Kompletní posouzení stavu a konečné datum příjmu určí lékař na specializované myelomové ambulanci. Pokud se jedná o první transplantaci, můžete si s dostatečným časovým předstihem prohlédnout transplantační pokoj. Při každém příjmu vám sestra objasní všechny důležité informace a zodpoví vaše případné dotazy. Rovněž obdržíte písemné informační materiály, které si můžete doma pročíst a v případě potřeby se na sestru znovu obrátit s dotazem. Část informací (jako např. informovaný souhlas), bude nutné podepsat a vrátit zpět sestře. Samotný příjem na transplantační jednotku provede službu konající lékař na oddělení, kde bude transplantace probíhat. První den provede posouzení vašeho zdravotního stavu a zavede vám centrální venózní katétr. Druhý den vám bude aplikována chemoterapie a třetí den vlastní transplantát (kmenové buňky nebo kostní dřeň).Způsoby průběhu transplantace u pacientů s mnohočetným myelomem
- Transplantace na transplantační jednotce (tzv. „Life Island“, ostrov života)Nejčastější způsob u pacientů s mnohočetným myelomem. První den po příjmu je spíše organizační, bude vám do velké žíly zavedena kanyla a obyčejně je při využití podklíčkové žíly proveden rentgen plic ke kontrole správnosti zavedení kanyly. Večer je již pro vás připraven samostatný pokojíček (Life Island). Druhý den dostanete vysokodávkovanou terapii, obyčejně se používá cytostatikum melfalan. Typickým problémem tohoto období představuje akutní nevolnost, je však velmi dobře zvládána moderními léky. Důležitá je ovšem i vaše spolupráce spočívající ve včasném informování ošetřujícího personálu o vašich problémech, aby se mohla udělat potřebná opatření již v začátku. Třetí den je vám kanylou aplikován ve formě infuse tzv. štěp, u mnohočetného myelomu téměř výhradně vlastní zamražené buňky. Následuje relativně klidné období několika dnů, kritické období nastupuje později, typicky mezi 7-10 dnem, kdy dochází k maximálnímu poklesu krvinek. Kvůli nedostatku bílých krvinek můžete být ohroženi infekcí a nastává velká pravděpodobnost, že tato komplikace postihne i vás. V současné době se však vlivem účinných antimikrobiálních léků daří infekce velmi rychle vyřešit. Při poklesu červených krvinek a destiček se s výhodou používají transfuze získané od dárců krve. Stejně tak jak dojde vlivem cytostatik k poklesu krvinek, dojde i k odumření buněk sliznice trávicího traktu, což má za následek tzv. mukositidu. Jedná se v podstatě o „oloupání“ svrchní části sliznice trávicího traktu. Tato komplikace se nemusí vždy projevit. Pokud je postižení větší je často nutné na několik dnů vysadit příjem potravy a podávat výživu nitrožilně. Zpravidla okolo 11 až 14 dne dojde k tzv. uchycení štěpu. To znamená, že počet krvinek začíná růst a zrovna tak dochází velmi rychle k obnově sliznice trávicího traktu. I subjektivně vnímané stesky velmi rychle odcházejí, obyčejně okolo 14 dne je možné opustit pokoj transplantační jednotky.
- Transplantace na standardním oddělení (pokoj s izolačním režimem)Je také možná, obvykle se volí v případě, kdy je podávána menší dávka chemoterapie a téměř vždy u pacientů, kteří předchozí transplantace zvládli bez velkých obtíží. Při nižší dávce chemoterapie před samotným podáním štěpu jsou i komplikace mnohem méně časté, proto je možné být na pokoji s izolačním režimem i s ostatními pacienty, některá pracoviště v zahraničí umožňují provádění takovéto transplantace v jakémsi ambulantním režimu
- Transplantace na JIP s následným přesunem na standardní odděleníJe vyhrazena pro pacienty, u kterých očekáváme velké komplikace, nebo jejich celkový zdravotní stav není zcela uspokojivý. V některých případech ovšem může být podávána infuze štěpu na JIP pouze z kapacitních důvodů.
Doporučení pro pacienta při pobytu na transplantační jednotce, izolačním pokoji
Doporučení jsou platná především pro transplantované ve FN Brno, v rámci jiných zdravotnických zařízení se mohou v drobnostech lišit.- Osobní hygienu před a po transplantaci. Denní sprchování s použitím desinfekčního mýdla je základní podmínkou, zvýšenou pozornost je nutné věnovat podpaží, okolí konečníku a zevních genitálií. Desinfekci naneste na ruce rovněž po každém použití WC, používejte ji po manipulaci se všemi potenciálně infekčními předměty (např. močové láhve, upadnuté věci) nebo po procházce. Po stolici, především při průjmu, je vhodné provést oplach konečníku vodou. V případě potřeby si můžete okolí konečníku ošetřovat mastmi např. Fakcum ung., nebo Dermazulen ung.
- Hygiena dutiny ústní. Také hygiena dutiny ústní je velmi důležitá, zuby je nutné čistit po každém jídle měkkým zubním kartáčkem (při použití tvrdšího kartáčku může dojít k podráždění dásní a následnému krvácení). Při výrazném poklesu trombocytů je doporučováno čistit zuby po minimálně nutnou dobu (velmi krátké čistění nebo jemné použití zvlhčeného gázového tamponu a následné výplachy dutiny ústní). Kartáček je dobré udržovat v suchu, netvoří se tak mikroorganismy. Po každém jídle si vypláchněte ústa desinfekční látkou Corsodyl, minimálně však 4x denně (kloktejte vždy až po najezení, aby mohla dezinfekční látka Chlorhexidin účinkovat). K výplachům dutiny ústní používejte pouze sterilní vodu, kterou vám sestra každý den vymění v lahvi za novou. Pokud trpíte rozsáhlou mukositidou (místním postižením sliznice a podslizniční tkáně vznikající v souvislosti s chemoterapií nebo ozařováním) a pro bolesti nemůžete kloktat Corsodyl (ani ředěný), snažte se alespoň několikrát denně dutinu ústní zvlhčovat (např. výplachy sterilní vodou). Vlhké prostředí umožní snadnější hojení případných defektů. Pokud máte umělý chrup, udržujte ho v naprosté čistotě a pokud jej právě nepoužíváte, mějte ho uložený ve sklenici s přípravky k ošetření zubní protézy (např. Correga tabs.). V době transplantace není dobré mít umělý chrup dlouhodobě v ústech, může způsobit otlaky a následné poranění, které se hůře hojí.
- Další hygienická doporučení. Po podání vysokodávkované chemoterapie dochází k vypadávání vlasů, zvažte, zda není hygieničtější a pohodlnější nechat se ostříhat. Nehty na rukou doporučujeme zkrátit, snáze se tak udržují v čistotě. Sledujte, zda nedochází ke změnám na kůži rukou a nohou, především v meziprstí na nohou. Pokud máte suchou kůži, používejte málo parfémované krémy jako např. Indulonu nebo Niveu. Vyvarujte se zbytečnému sahání do dutiny ústní, nosu, očí či uší, zvyšujete tak riziko rozvoje velmi nepříjemných místních zánětů.
- Používání doporučených kosmetických postupů. Používání kosmetiky není nijak omezeno, je ovšem na zváženou, zda výrazné použití např. makeupu nemůže zkreslit některé prvotní příznaky (např. bledost, výskyt drobných defektů na kůži obličeje apod.). Pro holení je vhodnější použití elektrického holicího strojku (vzhledem ke sníženému množství krevních destiček může dojít k rozsáhlejšímu krvácení i po drobném poranění).
- Výměna osobního a ložního prádla. Při autologních transplantacích je osobní i ložní prádlo měněno podle potřeby, nejméně však dvakrát týdně. Každý den vám personál vymění ručník, pokud v průběhu dne dojde k výraznějšímu znečištění, požádejte o další. Po koupeli doporučujeme obléknout čisté osobní prádlo.
- Příjem stravy a tekutin. Dodržování doporučeného pitného a stravovacího režimu vám může výrazně pomoci k rychlejšímu návratu do běžného života (podrobnější informace viz Zásady stravování při transplantaci, příloha vhodné a nevhodné potraviny). Potraviny, které vám přináší vaši blízcí, neukládejte delší dobu na pokoji, především ty potraviny, které rychle podléhají zkáze. Všechny potraviny, které vám přinesou vaši blízcí, konzultujte s ošetřujícím personálem transplantační jednotky. Z nápojů jsou vhodné především neperlivé balené vody (CO2 dráždí zažívací ústrojí a tím může podporovat vznik nevolnosti), čaje jsou vhodné ovocné nebo bylinkové v dávkovacích sáčcích. Nedoporučují se čaje sypané, hrozí riziko neúplného vysušení bylin a následného rozvoje plísní. Vhodné jsou rovněž ředěné džusy nebo nealkoholické pivo. Vše může být podáváno i v PET lahvích, je ovšem nutné otevřenou láhev spotřebovat do 24 hod. Zásadně se vyhněte pití nápojů připravovaných v automatech, protože se zde nepoužívá převařená voda a mohlo by dojít k přenosu infekce. V žádném případě nepijte vodu z vodovodu.
- Užívání léků. Léky, které vám přináší sestra, užívejte přesně podle doporučení ošetřujícího lékaře. Pokud pociťujete po užití léků nějaké nezvyklé změny, neprodleně informujte personál. Jestliže je vám nevolno a po užití léků zvracíte, všimněte si prosím, zda jste nevyzvrátili i požité léky. V tomto případě okamžitě informujte službu konající sestru. Pokud si sami zavádíte léky ve formě čípků do konečníku, zavádějte je se zvýšenou opatrností, aby nedošlo k poranění sliznice.
- Péči o žilní linku. Odbornou péči samozřejmě v plném rozsahu zajišťuje odborný personál. Je ovšem nutné, abyste dbali na opatrnou manipulaci s žilní linkou např. při sprchování (pokud dojde k namočení krytí, neprodleně informujte sestru, vstup kanyly a okolní kůže musí být v suchém prostředí). Podobný postup platí, pokud dojde k jinému znečištění nebo k odlepení krytí, vždy musí být neprodleně vyměněno.
- Režim návštěv. Je vhodné pokud návštěvy přicházejí v počtu maximálně 2 až 3 osob v odpoledních hodinách (návštěvní hodiny 14.00 – 19.00 hod). Předem požádejte své blízké, aby vás nenavštěvovali v případě, že se u nich projevují příznaky jakéhokoliv infekčního onemocnění (chřipka, rýma, angina, bronchitida, průjem apod.). Platí zákaz umisťovat na pokoji živé květiny a potraviny, které rychle podléhají zkáze.
- Sledování rozvoje případných komplikací. Je nutné si uvědomit, že transplantace je náročný zákrok a může způsobit různé komplikace, které je ovšem velmi těžké dopředu předvídat.
K častým komplikacím patří:
- snížení počtu červených krvinek, které se projevuje především výraznou únavou, spavostí a bledostí. Při vstávání z lůžka, pohybu po pokoji anebo sprchování, se můžete cítit nejistí, může se vám točit hlava nebo může dojít k pádu (především po vytření podlahy nebo ve sprše).
- Při vstávání proto dodržujte následující postup: nejprve se na lůžku posaďte, po pár minutách se postavte a teprve potom se pomalu rozejděte. V tomto období je vhodné používat boty s pevnou patou a protiskluzovou podrážkou.
- Snížení počtu bílých krvinek způsobuje rozvoj teplot často doprovázených třesavkou. Jestliže se hladina bílých krvinek sníží významným způsobem, může v konečném důsledku dojít k celkovému prodloužení pobytu na transplantační jednotce. Jakmile proto cítíte, že dochází k vzestupu teploty, změřte si sami i opakovaně teplotu a i při mírně zvýšené teplotě informujte sestru. Teploměr máte po celou dobu k dispozici na pokoji.
- Snížení počtu krevních destiček podporuje riziko krvácení ze sliznic (např. močového měchýře, dutiny ústní, nosu). Je dobré, pokud si všímáte, zda nedochází ke vzniku drobných modřinek nebo „červenofialových teček“ (tzv. petechií) na kůži. Často se objevují samovolně nebo po drobném úrazu. Krvácení se může projevit také v očních sklérách nebo ve stolici.
- Při středně těžké trombocytopenii (pokles trombocytů pod 50x10x9/l ) byste měli dodržovat částečný klidový režim, tzn., že pro vás není vhodné opouštět oddělení, pouze s doprovodem na sedačce, je důležité snažit se předejít drobným poraněním.
- Při těžké trombocytopenii (pokles trombocytů pod 20x10x9/l) byste měli dodržovat klid na lůžku, protože můžete být ohroženi samovolným krvácením, i na WC byste měli dojít s doprovodem.
- Postižení GIT po chemoterapii může vyprovokovat bolestivé postižení sliznic dutiny ústní a krku. Na sliznicích se objevují bolestivé afty nebo může dojít k výraznému zarudnutí a následnému odlupování sliznice (tzv. mukositidě). Typickým příznakem postižení GIT je rozvoj nechutenství, které je preventivně tlumeno léky. Přesto může dojít k situaci, kdy vůně určitého jídla může být pro vás nepříjemná, při pohledu na jídlo vám není dobře nebo vracíte větší množství jídla zpět. Tuto situaci je nutné řešit, jinak je vážným způsobem ohrožena vaše bezproblémová rekonvalescence.
- Může také dojít k rozvoji průjmů, pokud je vaše stolice řidší a frekventovanější, rovněž upozorněte ošetřující personál. V tomto období se nedoporučují jíst oblíbená jídla, protože velmi často dochází k situaci, kdy jídlo dříve vyhledávané se stává jídlem neoblíbeným (přestože máte jídlo původně rádi, jakmile po jeho požití zvracíte nebo je vám výrazně nevolno apod. tento nepříjemný zážitek se může v tzv. „paměti těla“ dlouho uchovávat jako výrazně nepříjemný).
Denní režim na transplantační jednotce
Doporučení jsou platná především pro transplantované ve FN Brno, v rámci jiných zdravotnických zařízení se mohou v drobnostech lišit.- Pokud kdokoliv vstupuje do vašeho pokoje, je nutné, aby měl nasazenu ústenku, desinfikované boty a čistě umyté a desinfikované ruce. Základním předpokladem je čistý pracovní oděv zdravotníků případně čistý plášť. Pokud je u vašeho pokoje předpokoj, potom pro vstup platí stejné zásady, příchozí však nemusí mít oblečený ochranný plášť.
- Pravidelně vám budou měřeny fyziologické funkce: krevní tlak, tělesná teplota, puls. Dále se bude sledovat příjem a výdej tekutin, příjem stravy a vyprazdňování, tělesná hmotnost, může být sledován obvod břicha, centrální venózní tlak nebo saturace. Vše se samozřejmě odvíjí od vašeho aktuálního zdravotního stavu v době pobytu na transplantační jednotce.
- Pravidelně vám bude převazován žilní katétr, častost převazu se odvíjí od závazného standardu každého oddělení.
- Každý den musí být váš pokoj a předpokoj uklizen. Úklid a desinfekci předpokoje zajišťuje službu konající sestra, váš pokoj uklízí pracovník úklidové firmy, který je seznámen s pravidly chování na transplantačním pokoji.
- Pokud opouštíte svůj pokoj, musíte mít nasazenu ústenku, po návratu si nezapomeňte důkladně umýt a dezinfikovat ruce.
- Vstup návštěv do vašeho pokoje je omezen pouze na dvě osoby (naprosto zdravé), bez přenosných infekčních onemocnění.
Den transplantace
- V den transplantace dostanete dříve odebraný krevní transplantát.
- Transplantát, tedy krvetvorné kmenové buňky, se získávají z kostní dřeně nebo přímo z krve. V poslední době se dává přednost získávání buněk přímo z krve pomocí speciálního přístroje – separátoru.
- Transplantát se uchovává hluboce zmražený v tekutém dusíku při teplotě minus 196°C v prostorách tkáňové banky. Na oddělení se dopravuje těsně před vlastní transplantací (zhruba 20 min předem). Transplantát může být v mrazícím zařízení uložen neomezeně dlouho.
- Aby byly buňky po rozmražení zcela funkční, je nutné do transplantátu přidávat konzervační látku DMSO (Dimethylsulfoxid). Konzervační látka vám může způsobovat nepříjemné reakce jako např. pocit škrábání, svírání v krku, kašel, bušení srdce, závrať, zčervenání v obličeji. V ojedinělých případech může dojít k rozvoji poruch srdečního rytmu. Je proto běžnou praxí, že jste po dobu podávání transplantátu pod kontrolou monitoru. DMSO je nutné do transplantátu přidávat pro zachování funkčnosti buněk (pro jejich výživu).
- Pocit škrábání v krku je možné omezit podáváním přípravku Hexoraletten, je vám preventivně podávám po celou dobu transplantace. Vyrábí se ve formě pastilek, které je možné rozpustit v ústech. Nepříjemné pocity v krku jsou totiž vyvolány nejen konzervační látkou, ale také samotnou aplikací štěpu do centrálního žilního katétru, při kterém dochází k rychlému ochlazení krve v krční tepně a to vede k těmto projevům. V žádném případě nesmí být pro aplikaci využita periferní linka (flexila).
- Samotný převod transplantátu do vašeho organismu probíhá podobně jako podání transfuze, nemusíte se tedy obávat žádného bolestivého zákroku.
- Konzervační látka se z vašeho organismu vylučuje po dobu 2 až 3 dnů dechem a potem. Typickým doprovodným jevem je zápach, který se blíží „kysanému zelí“ a bude vás po tuto dobu doprovázet. Nejedná se o nic výrazně nepříjemného, ale může překvapit vaše blízké a další případné návštěvy.
Propuštění z transplantační jednotky
- Na transplantační jednotce strávíte zhruba 14 dní, pokud dojde k rychlejší obnově hodnot krevního obrazu, potom se pobyt může zkrátit. Naopak, pokud se obnova hodnot krevního obrazu zpomalí nebo se objeví jiné komplikace, může se doba pobytu prodloužit. V případě závažných komplikací můžete být hospitalizováni i na JIP.
- Před propuštěním z nemocnice budete informováni o dalším postupu a zásadách, které je dobré dodržovat.
- Zdravotníci vám předají množství nezbytných informací jako např. jakou stravu a tekutiny je vhodné přijímat, jaká režimová opatření je potřeba dodržovat, kam se obrátit v případě potřeby. Dostanete propouštěcí zprávu, informace o případném dalším užívání léků, datum kontroly na specializované ambulanci a další.
- Další postup bude určován lékařem na specializované ambulanci, kterou byste měli po transplantaci pravidelně navštěvovat.
Prevence infekčních komplikací v domácím prostředí
- Vyhýbejte se kontaktu s lidmi, kteří jsou nakaženi přenosným infekčním onemocněním (rýma, chřipka, bronchitida, průjem apod.).
- Vyhýbejte se pobytu ve velkých seskupeních lidí (čekárny u praktického lékaře, nákupní střediska, prostředky hromadné dopravy apod.).
- Dodržujte základní hygienu po použití WC.
- Dodržujte hygienické návyky – denně se sprchujte a měňte si spodní prádlo, často vyměňujte ručníky.
- Mezi běžná doporučení patří i omezení kouření a užívání alkoholických nápojů.
- V případě příznaků jakéhokoliv infekčního onemocnění, neprodleně kontaktujte svého lékaře.
Přehled zásad doporučených pro stravování pacientů v průběhu transplantace
Zásady stravování při transplantaci
- Při výběru potravin respektujte údaje v přiložené tabulce.
- Vhodné jsou především potraviny sterilizované vysokou teplotou (značka UHT= ultra high temperature), pasterizované, termizované, vakuované a potraviny s prodlouženou trvanlivostí.
- Je vhodnější pokud budete konzumovat čerstvé potraviny bez mikroorganismů (nevhodné jsou jogurty, majonézy, saláty s obsahem majonéz nebo jogurtů a dalších marinád, plísňové sýry, salámy s plísní na povrchu a další potraviny s obsahem plísní).
- V období transplantace raději nejezte ořechy a arašídy, hrozí riziko přítomnosti plísní, nedoporučují se ani sypané čaje nebo bylinné čaje, pokud se nepřesvědčíte o tom, že jsou dokonale vysušené.
- Při výběru potravin pečlivě kontrolujte kvalitu, neporušenost obalu, záruční lhůtu.
- Dodržujte doporučené prostředí pro skladování potravin (lednice, nižší teplota apod.).
- Konzumujte pouze čerstvou, právě připravenou stravu (na oddělení může být uchovávána maximálně 4 hodiny).
- Pokud si můžete ovoce a zeleninu oloupat, potom je možné ji bez problému jíst. V tomto případě dodržujte následující postup: nejprve plody omyjte, potom oloupejte a následně znovu omyjte.
- Z nápojů si vybírejte hlavně neperlivé balené vody (perlivé vody obsahují CO2 a lehce může dojít k podráždění zažívacího ústrojí) dále čaje, džusy, nealkoholické pivo. Lze doporučit také Coca – Colu, která může snížit žaludeční nevolnost, pokud se pije po doušcích.
- Mléko můžete pít pouze v tom případě, pokud je zpracované technologií UHT, také pro ostatní tekuté mléčné výrobky platí stejná zásada (zpracováno UHT technologií).
- Kávu můžete pít, pokud neexistuje žádná jiná kontraindikace. Pozor ovšem na kávu a další nápoje z automatu. V automatech jsou nápoje připravovány z vody, která není převařena, proto může být potencionálním zdrojem infekce.
- V žádném případě nepijte vodu z vodovodu.
- Veškerou stravu si připravujte (nebo vaši blízcí) a konzumujte s vysokou úrovní hygieny, používejte pečlivě umyté nádobí a příbor.