Protimyelomová léčba
Publikováno 6.3. 2023
Pokud Vám byl diagnostikován mnohočetným myelom, pak bude nutné zahájení příslušné léčby. To může být krátkodobě odloženo v závislosti na aktuálním zdravotním stavu. Jiná situace nastává v případě, pokud byla nemoc diagnostikována ve stádiích předcházejících mnohočetnému myelomu, tedy ve fázi nazývaném doutnající mnohočetný myelom (léčbu zvažujeme), nebo monoklonální gamapatie nejasného významu (neléčí se), které jsou blíže popsány v jiných kapitolách této brožury. V případě izolovaného ložiskového plazmocytomu je metodou volby radioterapie, případně po přechozím chirurgickém odstranění maxima nádorové masy. Léčba mnohočetného myelomu má dvě souběžné linie: léčbu hubící myelomové buňky a léčbu podpůrnou.
Léčba snižující počet myelomových buněk
Protimyelomová léčba snižuje počet myelomových buněk, a tím odstraňuje příznaky nemoci, které mohou být u každého pacienta vyjádřeny v jiné míře. S úbytkem myelomových buněk ustupuje odbourávání kosti, což vede k obnovení její stability a snížení rizika zlomenin. Zdravá krvetvorba v kostní dřeni dostává opět svůj prostor, a tudíž se zlepšuje tvorba krvinek včetně schopnosti organismu bránit se infekcím. Přechodně zhoršená funkce ledvin poškozených produkty myelomových buněk se může opět upravit.
Za účelem potlačení nádorových buněk se používají různé postupy a léčiva. Ošetřující lékař po domluvě s Vámi rozhodne, kdy a jaký způsob použít. Existují různé léky s odlišným mechanismem účinku a několik forem podání – tabletová forma užívaná ústy (perorální), podkožní (subkutánní) injekce a podání léku do žíly (intravenózní) ve formě kapačky (infuze). V rámci klinických studií bylo prokázáno, že kombinace léků má lepší účinnost než terapie pouze jednou látkou. Proto se dnes u mnohočetného myelomu standardně podávají léky v kombinacích dvou, tří nebo i čtyř léků dohromady. Při výběru vhodné kombinace léčiv pro Vaši nemoc se rozhodujeme zejména podle typu mnohočetného myelomu, agresivity onemocnění, přidružených chorob, kterými trpíte.
Některá pracoviště nabízejí léčbu v klinických studiích (výzkumných projektech), které testují nová léčiva a postupy, nebo již zavedená léčiva v rozlišných kombinacích či jiných etapách nemoci, než je standardně zavedeno. Léčba v klinické studii umožňuje podání léků nad rámec úhrady zdravotní pojišťovny, na druhou stranu účast ve studii vyžaduje častější ambulantní kontroly a odběry.
V průběhu léčby sledujeme, jak léky působí na myelomové buňky, tedy jaké odpovědi bylo léčbou dosaženo, a to pravidelně odběry krve ze žíly (periferní krve), kde sledujeme hladinu paraproteinu, a občas také opakováním zobrazovacího vyšetření k ozřejmění postižení kostry a dále odběrem kostní dřeně, kde sledujeme přímo počet nádorových buněk a díky moderním metodám (průtoková cytometrie, sekvenování nové generace) jsme schopni rozpoznat jednu nádorovou buňku mezi milionem dalších. Tento postup se nazývá sledování minimální zbytkové nemoci.
Většina pacientů s mnohočetným myelomem zareaguje na léčbu a dostane se do období přetrvávající odpovědi nazývané remise, kdy se léčbou podařilo populaci nádorových buněk potlačit. Po úvodní léčbě pacientů se standardním rizikem onemocnění tato perioda trvá většinou několik let. Avšak u většiny nemocných se nemoc dříve nebo později opět vrátí zpět. Toto opětovné vzplanutí nazýváme progrese (pokud předchozí léčbou nebylo dosaženo kompletní odpovědi na léčbu) nebo relaps (pokud bylo dosaženo kompletní odpovědi) onemocnění, a je potřeba léčbu změnit/znovu zahájit. Střídání remise a relapsu se může během života pacienta opakovat i několikrát.
Léčba nově diagnostikovaného mnohočetného myelomu
Léčba úvodní, také nazývaná léčba první linie, slouží k efektivnímu a rychlému zvládnutí nemoci, zbavení příznaků a dosažení co nejlepší odpovědi na léčbu. Je známo, že na hloubce dosažené léčebné odpovědi záleží i další prognóza nemocného. Onemocnění si tak můžeme představit jako ledovec plovoucí v moři. Část nad vodou je poměrně malá. Představuje aktivní onemocnění, které působí nemocnému řadu potíží. Pokud efektivní léčbou aktivitu choroby zvládneme, potíže se zpravidla velmi brzo zlepší. Bohužel se však tímto neodstranily všechny nádorové buňky a za různě dlouhou dobu může dojít k relapsu. Čím hlouběji (už pod vodou) jsme schopni z ledovce ukrojit led, tím méně ho zbývá a tím méně je také nebezpečný. Stejně tak, čím více zničíme nádorových buněk, tím větší je pravděpodobnost velmi dlouhé remise. Jak hluboko jsme pod vodou (tedy kolik nádorových buněk jsme zničili) jsme schopni dnes zjistit moderními vysoce citlivými diagnostickými metodami, jako je například průtoková cytometrie. Zbylé nádorové buňky (zbývající část ledovce pod vodou) nazýváme minimální zbytkovou chorobou, dosažení její negativity je v současnosti celosvětově považováno za hlavní cíl léčby mnohočetného myelomu.
Cílem léčby je proto dnes dosažení maximální možné redukce nádorových buněk, což se promítne jak do ústupů klinických příznaků onemocnění, tak do délky trvání dosažené remise. Jednoduše řečeno zde platí: „čím lepší je léčebná odpověď, tím delší bude její trvání“.
Při určování léčebného postupu je základním krokem rozhodnutí, zdali je nemocný schopen a ochoten během léčby postoupit vysokodávkovou chemoterapii s transplantací vlastních (autologních) krvetvorných buněk (dále jen autologní transplantace) nebo ne. Rozdíl mezi efektem autologní transplantace a dlouhodobě pokračující kombinovanou léčbou se čím dál více stírá. Hlavní rozdíl mezi těmito dvěma postupy je dnes v tom, že autologní transplantace využívá jen limitovanou délku kombinované indukční léčby a po jejím absolvování dále pokračuje pro pacienta již jen nenáročná udržovací léčba s minimem nežádoucích účinků.
V posledním desetiletí přišlo na trh mnoho nových efektivních léků s různými mechanismy účinku. Léčba začíná kombinací většinou tří různých léků podávaných ambulantní cestou, pokud to zdravotní stav nemocného dovolí. Po přibližně 4–6 měsících pacienti vhodní k autologní transplantaci podstupují mobilizaci a sběr kmenových buněk následované samotnou transplantací. Celý tento proces vyžaduje obvykle opakovanou hospitalizaci. Ostatní pacienti pokračují v léčbě kombinací léků bez této procedury. Dále může být výjimečně (v klinických studiích) použita léčba konsolidační pro zlepšení odpovědi a dnes je již standardem udržovací léčba významně prodlužující dobu do progrese resp. zvyšující možnost trvalého vyléčení.
Léčba relapsu/progrese mnohočetného myelomu
I v období remise je pacient pravidelně sledován, jelikož, jak bylo zmíněno dříve, znovuobjevení nemoci je očekávanou součástí průběhu choroby. Relaps mnohočetného myelomu může být zjištěn náhodou v krevních testech, nebo ze stesků pacienta, např. objevení se nové bolesti. Léčba relapsu je standardně složena z kombinace léků, povětšinou těch, které dosud nebyly použity. O tom, které jsou nejvhodnější, rozhoduje opět zdravotní stav nemocného, přidružené choroby a předchozí léčba, v neposlední řadě stojí ale i pacientovy preference. V některých případech může být zvažováno i opakování autologní transplantace.