Osteonekróza čelisti – komplikace při léčbě bisfosfonáty
Publikováno 25.8. 2014
Téměř všichni nemocní s mnohočetným myelomem by měli užívat léky, které se nazývají bisfosfonáty. Zjednodušeně můžeme říci, že jde o léky, které se vážou na kosti a tím zabraňují jejich dalšímu poškození nebo jej výrazně zpomalují. U pacientů, kteří přicházejí již s narušeným skeletem zabraňují jeho dalšímu poškozování, protože zvyšují hustotu kostní. Dochází tak ke snížení rizika vzniku dalších zlomenin a vzniku tzv. osteolytických ložisek, což jsou okrsky kosti velmi oslabené právě myelomovými buňkami, které na rentgenu vypadají jako černá kola v bílé kosti a vypadají tak vlastně i ve skutečnosti. Bisfosfonáty jsou velmi účinné také v prevenci a léčbě hyperkalcémie, tedy zvýšené hladiny vápníku v krvi, která často myelom provází a může být potencionálně život ohrožujícím stavem. V neposlední řadě mají bisfosfonáty též schopnost tlumit bolesti způsobené právě myelomem.
Tyto léky jsou podávány jak ve formě tablet, tak ve formě nitrožilní infuze. Pokud lékař předepíše tablety, setkáváme se nejčastěji s preparátem Bonefos. Jde o lék, který je velmi obtížně vstřebáván z trávícího traktu. Užívá se proto zásadně nalačno a minimálně jednu hodinu, lépe dvě hodiny před jídlem. Lék se užívá každý den a důrazně se doporučuje zapít jej větším množstvím vody.
Pokud lékař předepíše nitrožilní formu, potom pravděpodobně dostáváte preparáty Bondronat, Pamitor nebo Zometa. Tyto se podávají obvykle jedenkrát za měsíc v krátkodobé infuzi. Bonefos je rovněž možno podat nitrožilně, infuze se ale aplikují obvykle 1x za 14 dnů a je nutné je podávat mnohem pomaleji než u předchozích preparátů. Je nutné zdůraznit, že u mnohočetného myelomu nebyl nikdy prokázán rozdíl v účinnosti jednotlivých preparátů a to ani mezi tabletami a infuzemi.
Tak jako všechny léky mají nežádoucí účinky, nevyhnula se tato skutečnost ani bisfosfonátům. Vesměs se jedná o nezávažné nežádoucí účinky, které se vyskytují u malého procenta pacientů. Výjimku představuje lék Bondronat, při kterém je nutná opatrnost v případě, že se u vás prokázala zhoršená funkce ledvin.
Jedním z nejzávažnějších nežádoucích účinků je takzvaná osteonekróza čelisti. Jedná se vlastně o odumření kosti, nejčastěji v dolní čelisti. To má za následek vznik otevřené rány v čelisti, která se velmi špatně hojí, hnisá a obvykle bohužel vyžaduje i nepříjemný chirurgický zákrok. V pokročilých případech může dojít i k nutnosti odnětí části čelisti. Problém většinou vzniká po vytržení zubu nebo jiném zákroku na čelisti, obvykle nedojde k zahojení rány po chybějícím zubu nebo se po čase začne v místě vytrženého zubu objevovat hnis.
Výskyt osteonekrózy čelisti souvisí jednoznačně s délkou podávání bisfosfonátů. Zatímco v prvních měsících používání je výskyt výjimečný, po několika letech může touto komplikací trpět až desetina pacientů s mnohočetným myelomem, kteří jsou léčeni takzvanými dusík obsahujícími bisfosfonáty, což jsou všechny výše jmenované s výjimkou preparátu Bonefos. Po užívání tohoto léku je výskyt osteonekrózy raritní a v ČR nebyla zatím takto vzniklá osteonekróza u pacientů s mnohočetným myelomem popsána.
Jak jsme na našem pracovišti prokázali, jednoduchá opatření však mohou osteonekróze zabránit nebo alespoň zásadně snížit její výskyt. Proto jsou všichni pacienti před zahájením léčby bisfosfonáty podrobeni stomatologickému vyšetření a případně jsou vytrženy některé zuby, jež by mohly představovat možné ložisko infekce. Pokud je nezbytné v průběhu léčby zub vytrhnout je dobré tento zákrok naplánovat a léky přechodně vysadit. Důležité je vždy, když dochází k trhání zubu užívat přechodně antibiotika, což má velký vliv na zhojení čelisti. Pravidelná a pečlivá hygiena dutiny ústní by pak měla být samozřejmostí. Jestliže jsou tato opatření dodržována pak je riziko vzniku osteonekrózy při léčbě Bondronatem, Zometou a Pamitorrem minimalizováno.