Diagnostické metody

Choroba nazývaná mnohočetný myelom vzniká na základě zhoubné proměny plazmatických buněk. Normální, zdravé plazmatické buňky podléhají regulačním vlivům těla, při dosažení dostatečného počtu je jejich rozmnožování zastaveno.

Zhoubná maligní proměna těchto buněk vede k tomu, že začnou bujet, extrémně se množit a zcela se vymknou z vlivu regulačních mechanismů lidského těla. A tak z jedné maligně změněné plazmatické buňky vzniká obrovské množství potomků (stejného rodu neboli stejného klonu – latinsky monoklonálních), kteří mají stejné znaky jako měla původně maligně změněná buňka, produkující stejný typ imunoglobulinu neboli monoklonální imunoglobulin.

Tyto nádorové plazmatické buňky neboli buňky myelomové produkují protilátku, nebo někdy její část, která se nazývá monoklonální imunoglobulin neboli též paraprotein. Imunoglobuliny mají člověka chránit proti infekcím, ale monoklonální imunoglobulin není schopen tuto funkci plnit.

Množství této chorobné protilátky (monoklonálního imunoglobulinu) souvisí s aktivitou choroby. Koncentrace monoklonálního imunoglobulinu v krvi a v moči se proto pravidelně stanovuje a dle jejího vývoje se u nemocného usuzuje na zvyšování či snižování aktivity onemocnění.

Myelomové buňky zabírají v kostní dřeni stále více a více prostoru na úkor buněk zdravých, které utlačují. V kostech se vytvářejí ložiska (léze) patrná na rentgenových snímcích jako otvory. Proto toto onemocnění nazýváme mnohočetný myelom (myelom=z řečtiny otvor v kosti). Myelomové buňky jsou odvozeny od krvinek, proto se tato nemoc řadí ke krevním chorobám a léčí se zcela jinak než vlastní nádory kostí, které vznikají z kostních buněk.

Nemoc je závažná, ale velmi dobře i když dlouhodobě léčitelná a přední odborníci začínají hovořit o tom, že je možné považovat mnohočetný myelom za nemoc chronickou a za určitých podmínek a při včasném zahájení léčby za nemoc vyléčitelnou. Pro podpoření úspěchu léčby je nutná dobrá a trvalá spolupráce pacienta a jeho rodiny s odborným lékařem – hematoonkologem ve specializovaném centru, ale také s praktickým lékařem a případně s dalšími specialisty. Je výhodné, pokud kompletní informaci o nemoci získá také někdo z příbuzných či blízkých, protože pak může pacientovi pomoci správně reagovat na nové situace v jeho životě.

Na otázku rizika vzniku mnohočetného myelomu podobně jako na otázku, proč vznikají jiná maligní onemocnění, neznáme zatím přesnou odpověď. Jsou známy některé rizikové faktory, při jejichž přítomnosti je riziko vzniku myelomu vyšší než v průměrné populaci.

Rizikové faktory

Patří k nim:

• obezita
• zvýšený kontakt s pesticidy (chemikálie na hubení plevele)
• zvýšený kontakt s dioxiny (velmi jedované organické látky chemicky vyráběné, které však vznikají také při spalování
• umělých hmot s PET láhví v běžném ohni či kamnech)
• zvýšený kontakt s organickými rozpouštědly
• vrozené poruchy imunity (obranyschopnosti) člověka
• získané defekty imunity napříkald vlivem nemoci AIDS

Rodinní příslušníci velmi čato kladou otázku, zda se jedná o dědičné onemocnění. Na tuto otázku je dnes jasná jednoznačná opověď: NE, mnohočetný myelom (plazmocytom) není dědičné onemocnění v pravém slova smyslu. Je však nutno připustit, že v rodinách, v nichž se tato nemoc vyskytla, mají pokrevní příbuzní prvního řádu mírně zvýšené riziko onemocnět jak touto, tak i jinou maligní krevní nemocí.

Pokud vznikne podezření na mnohočetný myelom, je možné pomocí levných a běžně dostupných vyšetření u každého praktického lékaře zjistit, zda má nemocný s bolestmi kostí určité laboratorní odchylky, které korespondují s možnou přítomností této závažné choroby. Jestliže jsou všechna základní vyšetření a rentgenové snímky bolestivé části skeletu bez chorobného nálezu, je pravděpodobnost myelomu minimální. Pokud má naopak pacient bolesti kostí a má odchylky v základních laboratorních vyšetřeních, nelze diagnózu mnohočetného myelomu vyloučit. Základní laboratorní vyšetření by proto mělo být provedeno u každého nemocného s nově vzniklými bolestmi kostí nejpozději do konce prvního měsíce od vzniku bolestí.

Pokud vznikne podezření na mnohočetný myelom, je nutné, aby byl nemocný odeslán na pracoviště, kde mohou provést další nákladnější vyšetření k vyloučení či potvrzení této diagnózy.

Laboratorní vyšetření

Hladina paraproteinu
Základem laboratorních vyšetření je vyšetření moči a krve a stanovení přítomnosti a kvantity takzvaného monoklonálního imunoglobulinu neboli paraproteinu. Obvykle platí, že čím je této bílkoviny více, tím více je i myelomových buněk, a naopak. Důležité je pátrat po této bílkovině nejen v krvi, ale také v moči. Množství monoklonálního imunoglobulinu se udává v gramech na litr, pro přesné hodnocení jeho přítomnosti v moči je důležité hodnotit množství ve sběru moči za celý den a výsledek následně udávat i v gramech za 24 hodin.

Další laboratorní parametry
Při zjištění nemoci a v jejím průběhu se vždy kontroluje také krevní obraz, neboť při zvyšování aktivity se může zhoršovat a při ústupu nemoci opět zlepšovat, a funkce ledvin (urea, kreatinin). Dále se pravidelně sleduje koncentrace celkové bílkoviny, která odráží množství monoklonálního imunoglobulinu, hodnoty albuminu, který v nemoci klesá a ve zdraví se zase upravuje, ionty (Na, K, Cl, Ca, Mg) a další parametry.

Zobrazovací metody

Rentgenové vyšetření
Pro zjištění přítomnosti či nepřítomnosti osteolytických ložisek a jejich velikosti se v rámci základního rentgenového vyšetření (RTG) provádí snímkování hlavy, krční, hrudní a bederní páteře, žeber, pánve a stehenních a pažních kostí. Na klasických rentgenových snímcích je ale vidět až odvápnění vyššího stupně, počínající ložiska, která již mohou způsobovat bolest, nemusí být na snímcích ještě patrná, a pokud je na ně podezření, je nutno volit citlivější zobrazení.

Počítačová tomografie (CT)
Počítačová tomografie zobrazí kostní strukturu podstatně přesněji než rentgenový snímek. Metodou CT je ale možné zobrazit menší část skeletu, než je tomu při běžných rentgenových snímcích. Proto se CT používá jen jako doplněk pro cílené objasnění nejasných nálezů na rentgenových snímcích. Pomocí CT lze velmi dobře zobrazit obratle a zjistit případnou expanzi myelomových hmot do páteřního kanálu.

Magnetická rezonance
Nejlepší, nejcitlivější a nejpřesnější metodou pro znázornění rozsahu infiltrace kostí myelomem je magnetická rezonance. Díky této metodě mohou lékaři vidět přesně ložiska mnohočetného myelomu jak v kosti, tak i mimo kost. Toto vyšetření nezatěžuje žádným zářením, z tohoto hlediska je výhodné. Nevýhodou je však o něco delší doba vyšetřování. Nemocný je stejně jako při CT umístěn ve vyšetřovacím tunelu, nesmí tedy trpět klaustrofobií. Pokud má pacient obavu z delšího pobytu ve vyšetřovacím tunelu, je vhodné si předem vzít lék na uklidnění.

Dalším nepříjemným faktem je to, že přítomnost jakéhokoliv magnetického kovu v těle (např. i kardiostimulátoru) může dělat při vyšetření problémy. Proto by se pacient, který v minulosti byl na nějaké operaci, měl vždy zajímat o to, zda v něm lékaři ponechali nějaký kovový materiál (umělé klouby, cévní stenty a podobně), a pokud ano, tak by měl od operatérů získat vyjádření, zda se jedná o magnetický nebo nemagnetický kov. Toto písemné vyjádření je zásadní pro rozhodování o provedení MR, nelze jej nahradit vyjádření ústním.

Radioizotopové vyšetření
Ložiska mnohočetného myelomu je možné znázornit i metodou zvanou „MIBI skeletu”, při níž se používá zvláštní látka vychytávaná myelomovými buňkami, a dále metodou pozitronové emisní tomografie s využitím fluorodeoxyglukózy. Použití této metody vede k zobrazení všech ložisek v těle, která mají zvýšené vychytávání glukózy. To však může být způsobeno jak nádorovou masou, a tedy i masou myelomu, tak ale také pouhým zánětlivým procesem. Použití klasické kostní scintigrafie není u mnohočetného myelomu vhodné.

Zobrazovací metody
Ke stanovení diagnózy mnohočetného myelomu je nutné vyšetření kostní dřeně. Vzorek kostní dřeně k cytologickému vyšetření i dalším vyšetřením je možné získat punkcí a následným nasátím z prsní kosti (sternum) nebo lopaty kosti kyčelní. Jako první krok se provádí místní anestezie (znecitlivění) a pak následuje vlastní odběr (punkce) speciální jehlou.

Mnohem více informací než punkcí z prsní kosti se získá po provedení trepanobiopsie z lopaty kosti kyčelní. Tento druh odběru umožní nejen nasát buňky z kostní dřeně a rozetřít je na sklíčko k mikroskopickému hodnocení, ale umožní odebrat i tenký váleček kostní dřeně v němž je možno podstatně přesněji stanovit počet plazmocytů. Toto vyšetření má význam zejména pro počáteční stavy onemocnění.

Trepanobiopsie lopaty kosti kyčelní se provádí většinou jen po místním znecitlivění, v tomto případě je možné její ambulantní provedení. Pokud má pacient z vyšetření obavy, je možné mu nabídnout krátkodobé zklidnění až mírné uspání některými nitrožilně podávanými léky, zde je vhodná následná krátkodobá hospitalizace.

Po punkci lopaty kosti kyčelní musí pacient asi po dobu 30 min stlačovat místo vpichu, cílem tohoto opatření je omezit krvácení z navrtané dírky do podkoží. V den provedení trepanobiopsie by se neměl pacient koupat, aby se do místa vpichu nedostala infekce.

Vyšetření je mírně až středně bolestivé, mírná bolest po punkci může přetrvávat i několik hodin. Není však normální, aby se bolest po punkci zhoršovala. Případné zhoršení bolesti po punkci vede k podezřenína nějakou komplikaci a je proto nutné ihned na ni upozornit vyšetřujícíh lékaře.

Vyšetření kostní dřeně je prvním základním kamenem ke stanovení diagnózy mnohočetného myelomu. Druhým základním kamenem je prokázání odbourávání kostí pomocí rentgenu, CT nebo MR vyšetření. Třetím základním kamenem ke stanovení diagnózy je prokázání přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu (paraproteinu) v krvi a/nebo v moči.

Na počátku nemoci samozřejmě člověk nepociťuje nic neobvyklého. V bezpříznakové fázi může být nemoc odhalena pouze při preventivní prohlídce doplněné o základní laboratorní vyšetření nebo při laboratorním vyšetření provedeném ze zcela jiného důvodu.

Prvním laboratorním signálem, že se může jednat o mnohočetný myelom, je vysoká sedimentace krvinek, zvýšení hodnoty celkové bílkoviny nad normu nebo bezpříznakové zhoršení funkce ledvin, které se projeví zvýšením hodnoty kreatininu v séru. Tyto parametry se běžně vyšetřují u praktického lékaře v rámci preventivní prohlídky, takže důsledné dodržování termínů preventivních prohlídek může napomoci k časné diagnostice této nemoci.

Prvním příznakem, který člověk postižený mnohočetným myelomem začne nejčastěji pociťovat, je postupně se zesilující bolest v některé části kostní hmoty. Obvykle to bývá v oblasti bederní a hrudní páteře, může to být ale kdekoliv jinde. Bolest je zprvu vázána jen na námahu v klidu a v noci mizí, postupně se však stává intenzivnější, nemizí v klidu a začne se objevovat i v noci.

Protože bolesti v zádech mají lidé velmi často, tyto první příznaky většinou považují jen za obnovení starých potíží a nenechají se řádně a včas vyšetřit nejen zobrazovacími, ale i laboratorními metodami. Pokud však nemocní srovnají tuto bolest zad s tím, jaké potíže mívali dříve, často zjistí, že bolesti se nyní týkají jiného úseku páteře, že nepřichází jen při námaze, ale i v klidu anebo, což je nejzávažnější, že zesilují při kašli, kýchnutí či zatlačení na stolici. Tyto odchylky od dřívějších bolestí zad je důležité podrobně vylíčit lékaři.

Dalším příznakem může být úbytek tělesné zdatnosti a patologická únava (pro patologickou únavu je typický výrok “Jsem unaven a nevím po čem.”, zatímco při normální únavě jsme si dobře vědomi toho, co je její příčinou). Méně často se objevuje nechutenství, nevolnost či úbytek na váze. Postupně se objevují další příznaky poškození organismu, které již signalizují pokročilé onemocnění.