Bolest a neuropatie

Léčba bolesti nemusí být jednoduchý problém. Bolesti u mnohočetného myelomu jsou intenzivní a obvykle je zapotřebí používat a kombinovat více léků dohromady. Vzhledem k rozsahu těchto textů, nelze zabíhat do podrobností, ať je však zmíněno alespoň běžné pravidlo, že základem léčby bolesti jsou dnes tablety s 12hodinovým působením nebo náplasti s 3denním působením. Tyto základní léky proti bolesti se titrují do dávky, která utlumuje či odstraňuje klidové bolesti. Není však cílem těmito léky utlumit bolest, která vzniká při pohybu. Pohyb bolestivou částí skeletu jakoby prolomí tlumivý vliv nastavené léčby. Pro tyto situace by se nemocnému měly dát léky na tuto takzvanou „průlomovou bolest”, které na krátkou dobu ještě zintenzivní tlumení bolesti. Léky proti této průlomové bolesti si vezme před situací, která ji vyvolá, nebo těsně na začátku zátěže, která průlomovou bolest způsobuje.

Nemocný se musí naučit a poznat, jak si může dávky léků proti bolesti měnit, které je vhodné kombinovat dohromady tak, aby byla bolest maximálně tlumena. Léčba bolesti je složitá a je vhodné, když přesný návod na léčbu bolesti dostane nemocný vytištěný na papíře optimálně v přítomnosti někoho z rodinných příslušníků. Některé léky mohou totiž způsobovat ospalost a někdy i mírnou zmatenost. Některé léky proti bolesti se hromadí v těle při zhoršené funkci ledvin a způsobují spavost nemocného. To vše je třeba o těchto lécích vědět, aby z nich bylo možné čerpat maximální, ale i bezpečný užitek.

Léky tlumící bolest lze zjednodušeně rozdělit do dvou skupin:

• léky tlumící bolest účinkem v místě jejího vzniku (Paralen, Novalgin, Algifen, Ibalgin, Brufen, Diclofenac, Coxtral, Aulin a jiné)
• léky tlumící bolesti účinkem v mozku (Tramal, Sevredol, MST continus, Durogesic, Transtec, Palladone, Oxycontin a jiné).

Léčbu bolesti obvykle začínáme léky první skupiny. Při silnější bolesti je přínosné kombinovat lék z první skupiny s lékem z druhé skupiny. Léky z obou skupin se shodují v žádoucím účinku – tlumení bolestí, mají však odlišné nežádoucí účinky. Proto lze kombinací těchto léků dosáhnout optimálního žádoucího účinku při minimálních nežádoucích účincích.

Léky z druhé skupiny mohou v prvních dnech způsobovat nevolnost, která však po několika dnech zcela vymizí. Z tohoto důvodu se doporučuje jednak začít od nízkých dávek těchto léků a postupně dle tolerance a účinku dávku léku zvyšovat až do dosažení žádoucího utlumení bolesti, jednak je někdy v prvních dnech vhodné i současné podání dalších léků proti nevolnosti.

Pro pacienty s mnohočetným myelom je typická zejména bolest zad. Bolesti zad samozřejmě patří mezi velmi časté potíže mnoha lidí a pro lékaře je leckdy složitým úkolem odhalit, co bolesti zad u konkrétního pacienta způsobuje. I pacient s mnohočetným myelomem může trpět bolestmi, které nesouvisí s jeho krevní chorobou.

Abychom objasnili důvody bolestí u pacientů s MM, je nutné začít podrobným pohledem na složení našich kostí. Kost je živá tkáň, která je schopna neustálé postupné přestavby – hovoříme o tzv. kostní remodelaci. Tato vlastnost kostem umožňuje svoji vnitřní stavbu pružně přizpůsobovat mechanickým nárokům, které se pochopitelně v průběhu života mění. Remodelace kosti je umožněna přítomností dvou typů buněk. Tu skupinu buněk, která vytváří novou kostní hmotu („kostní budovatele“) , nazýváme osteoblasty, druhou skupinu, která kostní hmotu naopak postupně odbourává („kostní destruktory“), nazýváme osteoklasty.

Mezi činností těchto dvou typů buněk panuje za normálních okolností přesná rovnováha, proto kostní hmoty nepřibývá ani neubývá a výsledkem je stále probíhající pomalá přestavba kostní struktury.

U pacientů s mnohočetným myelomem se v kostní dřeni objevují nemocné myelomové buňky produkující látku, která nutí osteoklasty („destruktory“) k intenzivnější činnosti. Tvorba nové kostní hmoty je naopak potlačena („budovatelé“ nepracují). Porušení dosavadní rovnováhy mezi „budovateli“ a „destruktory“ kostí vede v důsledku k ubývání kostní tkáně a vzniku tzv. osteolytických ložisek, tedy kostních dutinek – prázdných míst s rozpuštěnou kostní hmotou.

Takto postižená kost je samozřejmě méně mechanicky odolná a může docházet k jejímu poškození jak na úrovni mikroskopické, tak i ke vzniku klasických zlomenin. Obojí je pochopitelně doprovázeno bolestí – povrch kosti je totiž hojně zásoben nervovými zakončeními, jejichž dráždění způsobuje bolest. Zvláštní typ poškození kosti vidíme u páteřních obratlů – tam může dojít k situaci, že se chorobou poškozené obratle tlakem sníží (komprimují) – mluvíme o kompresivních zlomeninách.

Nejedná se tedy o rozlomení kosti, ale o násilné stlačení obratle. Mezi každými dvěma obratli páteře je otvor, z kterého vychází nervový kořen. Pokud dojde k výše popsanému stlačení obratlů, může dojít k útlaku právě těchto nervových kořenů a tím i k bolesti. Tato bolest je typicky vyvolána určitou tělesnou polohou (např. dlouhé sezení, otáčení, předklon), která vyvolá tlak na nerv a může se šířit či vytřelovat do různých částí těla, typicky do dolních končetin.

Je důležité upozornit na skutečnost, že tento typ bolesti může pacienta doprovázet i v době, kdy se hematologickou léčbou podaří utlumit aktivitu myelomu. Bolest tedy může být důsledkem (dříve aktivní) nemoci, nemusí být projevem její stále probíhající aktivity.

Kostní tkáň sice má jistou schopnost hojení, pokud však vlivem choroby dojde např. k výše popsané poruše vzájemného postavení obratlů, je tato situace zpravidla trvalá. Pouze v některých případech může být pacientovi doporučen operační zákrok, který „narovná“ zhroucené obratle.

Myelomové buňky produkují také zvláštní typ bílkoviny nazývané paraprotein. Jedná se o klonální, tedy navzájem shodné molekuly protilátek. Měření množství této bílkoviny v krvi a v moči lékaři využívají při kontrole chování nemoci. Tato bílkovina může v některých případech poškozovat nervová zakončení a způsobovat tzv. neuropatii. Podobně i léčba mnohočetného myelomu může vést k tomuto postižení nervů – existují totiž léky, které při dlouhodobějším užívání mohou neuropatii způsobovat. I neuropatie může být dalším důvodem nepříjemných pocitů či v některých případech i příčinou bolestí, které mohou doprovázet mnohočetný myelom.

O čem bolest u mnohočetného myelomu vypovídá

I když máte mnohočetný  myelom, neznamená to, že každá vaše bolest s touto chorobou souvisí. Existují různé druhy bolestí, kterými byste trpěli i bez diagnózy mnohočetného myelomu (např. bolesti zad při degenerativním onemocnění páteře, bolesti způsobené námahou či nevhodným přetěžováním apod.). Také už bylo řečeno, že bolest nemusí být vždy znamením nové aktivity choroby.

Někdy totiž můžeme pociťovat bolest v důsledku kostních změn, způsobených chorobou a to i v období, kdy je vlastní nemoc léčbou utlumena. Existují však samozřejmě i případy, kdy je bolest projevem nové aktivity onemocnění a je třeba znovu zahájit léčbu. Pokud se u vás objeví nové bolesti, je úkolem vašeho lékaře rozpoznat, co je jejich příčinou.

Rádi bychom na tomto msítě zdůraznili několik skutečností:

• Ne každá bolest souvisí s mnohočetným myelomem.
• Bolest je zpravidla výraznější na začátku nemoci, tzn. v době před stanovením diagnózy a při zahájení léčby.
• Při úspěšné léčbě je šance na zmírnění, často i naprosté vymizení bolesti.
• Bolest nemusí znamenat, že se vaše choroba zhoršuje.
• Bolest můžete někdy pociťovat i tehdy, když je vaše choroba úspěšně potlačena.
• Nově vzniklé, neustupující bolesti, změna charakteru chronické bolesti či bolesti neobvyklé intenzity jsou důvodem k hematologickému vyšetření.

Bolest je typickým doprovodným projevem myelomu. Ne u každého dojde k poškození kostí, ale bolestmi v různé míře trpí prakticky všichni. Bolesti se nejčastěji objevují v oblasti zad (v kříži), dále v oblasti kyčlí a žeber. Níže uvedené rady vám mohou pomoci bolest zvládnout:

• Léky proti bolesti užívejte přesně podle doporučení lékaře.
• Užívejte léky včas, nedovolte, aby bolest dosáhla vysoké intenzity. Pokud užití léku oddalujete, nakonec pravděpodobně budete muset užít vyšší dávku léku.
• Užívejte jen léky, předepsané vaším lékařem, nekombinujte léky proti bolesti podle vlastního uvážení nebo na radu jiných, bez vědomí lékaře. Můžete si způsobit mnohé komplikace.
• Naučte se odpočívat – zařadit do běžného dne pravidelnou odpolední siestu. Pokud jste zvyklí na jakýkoliv druh relaxace, využívejte ji.
• Strach, obavy, úzkost a nervozita mohou bolesti zvýraznit. Je-li to možné, vyřešte situaci, která vám tento stav způsobuje. Není-li to možné, pokuste se naučit různé techniky, které vám tyto nepříjemné stavy pomohou zvládnout nebo požádejte o pomoc psychologa. Může vás užitečné techniky naučit.
• Pokud jsou bolesti mírnější, tak si najděte činnost, která může zaměstnat vaši mysl – nějaký druh lehké kreativity (vymalovávání omalovánek, lepení  modelů), setkání s přáteli, krátká procházka, poslech hudby nebo audioknihy, četba či sledování televize apod. S velkou pravděpodobností tyto činnosti bolest neodstraní, ale pomohou vám odpoutat pozornost.
• Teplo a chlad – láhev s horkou vodou nebo kostky ledu mohou být účinné pro zmírnění bolesti. Před přiložením na kůži je vždy zabalte do ručníku nebo nějaké tkaniny. Většinou ale poskytnou úlevu jen na krátku dobu a účinnější může být střídání tepla a chladu (např. tzv. šlapací koupele při neuropatiích).
• Vždy dbejte na to, abyste seděli pohodlně – způsob, jakým sedíte nebo ležíte může bolest ovlivnit. Ke stabilizaci polohy používejte pomůcky (polštáře, balony apod.).

Radioterapie ničí nádorové buňky podobně jako chemoterapie. Její účinek je podobně nespecifický jako u chemoterapie, postihuje všechny rychle se množící buňky v těle. Principem účinku záření je poškození genetické informace v myelomových buňkách, které díky tomuto poškození hynou.

Bohužel podobně jako u chemoterapie není účinek záření specifický pouze na myelomové buňky, ale působí na všechny tkáně, které jsou v ozařovaném poli, což má za následek tzv. vedlejší nežádoucí účinky. Důležité však je, že myelomové buňky jsou na záření podstatně citlivější než buňky okolních tkání, takže při vhodném dávkování jsou myelomové buňky poškozeny velmi výrazně za současného minimálního poškození ostatních buněk v ozařovaném poli.

Ozařování dávkou, která zmenšuje vnímání bolesti, ale neodstraňuje myelomové buňky v ozařovaném poli (analgetická, paliativní radioterapie)

Nižší dávky záření již nemají tak velký likvidační účinek na myelomové buňky, ale mají potenciál zmenšovat vnímání bolesti. Proto může být dalším důvodem pro použití radioterapie zmenšení bolesti v uvedené oblasti. Toho lze dosáhnout podstatně nižšími dávkami záření, než jsou dávky nutné pro eliminaci myelomových buněk. Hovoříme pak o paliativní (analgetické) radioterapii.

Nežádoucí účinky radioterapie

Nežádoucím účinkem radioterapie může být radiační zánět a následná pigmentace kůže v místě ozáření. Kůže se v době ozařování ošetřuje nedráždivými mastmi. Ozářenou část kůže je nutno chránit před mechanickým poškozením a slunečním zářením.

Pokud se ozařuje hrudní páteř, může dojít k poškození sliznice jícnu a zažívacím potížím. Pokud se ozařuje bederní páteř, vedlejším účinkem může být podráždění žaludku a střev, a tedy nevolnosti, zvracení a průjmy. Ozařování kostí končetin je snášeno bez větších nežádoucích účinků.

O nežádoucích účincích záření musí pacient ošetřujícího lékaře informovat, protože mezi nemocnými jsou velké rozdíly v toleranci záření a nelze pro konkrétního nemocného přesně předpovědět, zda se nežádoucí účinky vyskytnou a v jaké intenzitě.

Váš lékař vám na základě vyšetření může doručit léky z široké nabídky dostupných léků proti bolesti – analgetik. V následujících řádcích bychom rádi shrnuli několik pravidel, která vám pomohou tyto léky dobře užívat.

1. Začněte s léčbou bolesti včas, aneb: „Has, co tě pálí – lépe dříve než později!“

Přirovnáme-li bolest k požáru, je opravdu jednodušší preventivně zamezit jeho vzniku než později hasit šlehající plameny. V případě léčby bolesti to znamená, že s užitím léků proti bolesti nesmíme čekat do chvíle, když už bolest nelze vydržet.

Jedním z cílů vaší léčby je, abyste netrpěli chronickou bolestí, tedy aby vaše bolest nebyla trvale přítomná. Mezi časté chyby patří, že se nemocní v obavě před přílišným užíváním léků brání užívat léky proti bolesti, které pokládají za zbytečné. Důsledkem může být i zhoršení potíží – např. vznik nových bolestí při nadměrném přetěžování svalových skupin v rámci podvědomé obrany proti neléčené bolesti, přetěžování páteře při bolestmi vynucené poloze apod. Nervové dráhy si dokonce mohou na bolest „zvyknout“ a pacient si pak může stěžovat na trvající bolesti i v případě, že je příčina bolestí již dávno odstraněna. Z těchto důvodů je tedy výhodnější, když je léčba bolesti zahájena včas a v náležité intenzitě. Neodkládejte zahájení léčby bolesti.

 2. Léky proti bolesti užívejte v pravidelných časových intervalech: „podle hodin“, nikoliv „podle bolesti“!, aneb: „Nenech oheň rozhořet!“

Jak již bylo řečeno, mnoho lidí se přirozeně snaží vyhnout nadměrnému užívání léků. Často tedy užití léku proti bolesti odkládají. Utlumit bolest, která se již „rozhořela“, je však daleko obtížnější, než zamezit jejímu vzniku. Pro potlačení takové nekontrolované bolesti je mnohdy nutno užít daleko vyšší dávky léků.

Správná strategie je proto přesně opačná: lék proti bolesti použijte raději dříve, v případě pravidelně (denně) se vyskytujících bolestí pak nečekejte na bolest a užívejte léky podle časového rozpisu – preventivně – tak, aby se bolest pokud možno vůbec neobjevila či aby byla potlačena již v samotném zárodku.

3. Kombinace některých analgetik je výhodnější než užití jednoho léku!, aneb: „Has oheň z více stran!“

Výzkum jasně ukázal, že je velmi výhodné kombinovat některé léky proti bolesti. Účinek kombinovaných léků se navzájem posiluje, mnohdy tak významně, že lze snížit dávky účinných látek a tím zvýšit bezpečnost takové léčby. Existují ovšem nejen vhodné, ale i nevhodné kombinace. vhodné kombinace léků vám doporučí váš lékař. Příklad vhodných kombinací:

• metamizol (např. Novalgin) + paracetamol (např. Paralen)
• tramadol (např. Tralgit) + paracetamol (např. Paralen)
• metamizol (např. Novalgin) + tramadol (např. Tralgit)
• paracetamol + tramadol (např. Zaldiar) + metamizol (např. Novalgin)

Dalších vhodných kombinací existuje samozřejmě celá řada. Leckdy je potřeba vyzkoušet několik různých léků, než spolu se svým lékařem objevíte takovou kombinaci, která vám nejlépe vyhovuje. Účinnost léků je velmi individuální a neexistuje jeden lék stejně účinný pro všechny.

Nevhodné kombinace – existují moderní léky, kdy samotná tableta již obsahuje lékovou kombinaci. Kombinovat takový lék s dalším lékem obsahujícím jednu z těchto účinných látek není vhodné. Příklady nevhodných kombinací:

• Algifen + Novalgin (oba léky obsahují metamizol)
• Zaldiar + Tralgit (oba léky obsahují tramadol)
• Zaldiar + Paralen (oba léky obsahují paracetamol)

Jiné léky mají podobnou škálu nežádoucích účinků a v jejich kombinaci by se nežádoucí účinky mohly projevit výrazněji. Příklady nevhodné kombinace.

• Ibalgin + Diclofenak
• Aspirin + Ibalgin
• Nimesil + Aspirin

Léky také mohou působit podobným způsobem a jejich kombinace by tedy nevedla k navýšení účinku. Příklad nevhodných kombinací:

• fentanyl (např. Durogesic) + buprenorfin (např. Transtec)
• tramadol (např. Tralgit) + oxycodon

Pro dlouhodobé užívání není vhodné ani pravidelné tlumení bolestí léky ze skupiny tzv. nesteroidních antirevmatik (léky jako Ibalgin, Brufen, Diclofenak, Aulin, Aspirin, Nimesil a další …). Dlouhodobé a pravidelné užívání těchto léků by mohlo například poškodit vaše ledviny, které jsou částečně ohroženy již samotným mnohočetným myelomem. Pokud tyto léky již pravidelně užíváte, poraďte se o jejich vhodnosti se svým lékařem.

Mnoha pacientům jsou různé léky předepisovány několika lékaři. Je proto důležité, aby každý z nich měl přehled o všech lécích které užíváte. Případné změny v užívání léků vždy nahlaste včas svému lékaři.

4. Mezi účinné druhy léků proti bolesti patří opiáty!, aneb: „Neváhej použít účinné hasící prostředky!“

Pokud se vaše bolesti nedaří účinně potlačit jinými typy léků, je použití opiátů zcela na místě. Použití opiátů je vhodný a bezpečný způsob, jak zmírnit vaši bolest. Opiáty měly dříve v laické veřejnosti pověst léků nebezpečných či nedůvěryhodných. Rádi bychom tedy upozornili na nejčastější tradované nepřesnosti – mýty:

MÝTUS č. 1: Neznamená léčba opiáty, že moje choroba je velmi vážná a bez naděje na zlepšení?

Rozhodně ne. Opiáty se využívají k léčbě mnoha typů bolesti u mnoha různých chorob a jejich  nasazení nesouvisí s prognózou vašeho onemocnění.

MÝTUS č. 2: Neznamená nasazení opiátů, že je již budu nucen užívat trvale?

Ne. V mnoha případech se opiáty používají pro tlumení výraznějších bolestí na začátku léčby vašeho onemocnění. V průběhu léčby je však velmi často možné jejich dávky snižovat i úplně vysadit.

MÝTUS č. 3: Není tato léčba návyková? Nevytvořím si během léčby opiáty závislost?

Pokud budete opiáty užívat způsobem, který vám doporučí lékař, je riziko rozvoje psychické závislosti nízké. Toto riziko ale narůstá, pokud byste opioidy užíval k potlačení úzkosti, strachu a frustrace a nikoliv bolesti. Pokud budete dlouhodobě užívat vyšší dávky opioidů, dochází k rozvoji tzv. fyzické závislosti. Organismus si na opioidy zvykne. V této situaci nelze opioidy vysadit naráz. Dávku je potřeba snižovat postupně, aby si organismus mohl „odvyknout“ a předešlo se projevům nepříjemného abstinenčního syndromu.

MÝTUS č. 4: Nezpůsobí léčba opiáty výraznou únavu, nebudu „jako zdrogovaný“, budu moci vykonávat běžné činnosti, vést aktivní život? Budu moci řídit auto?

Opatrnost je na místě zejména při nasazování nového léku a při navýšení dávky léku. V některých případech může být právě tehdy ovlivněna vaše pozornost. Pokud je však léčba dlouhodobě nastavena, nejen že vám nebude bránit v běžných denních činnostech, ale naopak díky účinné léčbě bolesti se budete moci vrátit k těm aktivitám, které dříve nebyly pro bolest možné. Vzhledem k riziku snížené  pozornosti i při léčbě opiáty doporučujeme vyhnout se řízení motorových vozidel. Společnost pro studium a léčbu bolesti pracuje na možnosti individuálního přešetření a posouzení schopnosti řídit motorová vozidla.

5. Léčbu bolesti je nutno přizpůsobit charakteru bolesti!, aneb: „Svůj k svému!“

U dlouhodobých bolestivých stavů rozlišujeme bolest na chronickou (či bazální), která je setrvale přítomná a bolest průlomovou, tedy náhlé, přechodné vzplanutí bolesti, například vyprovokované pohybem nebo námahou. Správně nastavená léčba bolesti musí kopírovat tento časový průběh bolesti. Běžný lék proti bolesti (tableta) totiž začne účinkovat s odstupem desítek minut po užití a efekt léčby vymizí v řádu hodin. Taková nárazová léčba tedy nezajistí stálou ochranu proti bolesti.

Pro správné léčení vaší bolesti bývá často vhodné, když užíváte dva typy léků:

• Lék upravený tak, aby postupným uvolňováním účinné látky zajistil dlouhodobou ochranu proti bazální, chronické bolesti (např. náplasťové formy léků, retardované formy tablet), tedy jakási základní bariére proti bolesti.
• Pokud se stane, že je tato bariéra bolestí prolomena, hovoříme o průlomové bolesti. Pak je nutno užít lék s rychlým uvolněním účinné látky (některé speciální tablety, tablety pod jazyk, nosní spreje), které pomohou k rychlé úlevě od bolesti.

Pokud dochází k průlomovým bolestem často (mnohokrát denně), je třeba uvažovat o posílení základní bariéry, tedy zesílit dávku léku s dlouhodobým uvolňováním.