Léčba Ninlarem (ixazomib)
Publikováno 22.1. 2018
Ninlaro je lék určený pro léčbu myelomu podávaný orálně (ústy). Je to první orální inhibitor proteazomu, schválený FDA pro léčbu myelomu. Patří do skupiny léčiv používaných od roku 2003 a patří mezi třetí proteazomový inhibitor schválený u pacientů s mnohočetným myelomem.
JAK Ninlaro PŮSOBÍ?
Proteazomy jsou komplexy enzymů, nacházející se v jádru každé buňky v těle včetně nádorových buněk a jsou často přirovnávány k likvidátorům bílkovinných odpadů. Rozkládají nebo odbourávají nepotřebné nebo poškozené bílkoviny na menší části a také provádějí regulovaný rozklad nepoškozených bílkovin v buňce, což je proces, který je nezbytný pro kontrolu mnoha důležitých funkcí buňky.
Tyto menší součásti odbouraných bílkovin se používají k vytvoření nových bílkovin, které buňka požaduje. Proteazomy mohou být tudíž považovány za velmi důležité pro „recyklaci“ buněčných bílkovin v organizmu.
Jsou-li proteazomy inhibovány (je snížena jejich aktivita) nebo je zastavena jejich činnost, pak se v jádru buňky a cytoplazmě hromadí poškozené a nepotřebné buněčné bílkoviny a způsobí následně smrt buňky. Na inhibici proteazomů jsou citlivé zejména buňky myelomu (více než zdravé buňky), proto jsou inhibitory proteazomů účinným lékem proti myelomu.
JAKÁ JE INDIKACE PRO POUŽITÍ PŘÍPRAVKU Ninlaro?
Ninlaro je indikováno pro pacienty s mnohočetným myelomem, kteří v minulosti podstoupili nejméně 2 léčebné linie obsahující minimálně bortezomib a thalidomid. V listopadu 2015 byl přípravek Ninlaro pro tuto indikaci schválen FDA v USA na základě výsledků rozsáhlého randomizovaného klinického hodnocení fáze III, studie TOURMALINE.
JAKÉ JE DÁVKOVÁNÍ A HARMONOGRAM PODÁVÁNÍ PŘÍPRAVKŮ Ninlaro + Revlimid + dexametazon?
Ninlaro se užívá ve 4týdenních (28denních) cyklech. Doporučovaná počáteční dávka Ninlara je jedna čtyřmiligramová tobolka, užívaná orálně ve dnech 1, 8 a 15 v 28denním léčebném cyklu. Jedna tobolka přípravku Ninlaro se tedy užívá jednou týdně v prvních třech týdnech každého 4týdenního (28denního) cyklu.
Ninlaro se vyrábí také v tobolkách o obsahu 3 mg a 2,3 mg a váš lékař může dávku přípravku Ninlaro snížit na základě vašeho zdravotního stavu a vedlejších účinků. Trpíte-li v době zahájení léčby přípravkem Ninlaro středně závažným poškozením jater nebo ledvin, je třeba dávku Ninlara snížit. Počáteční dávka pro pacienty se středně závažnou nebo závažným poškozením ledvin nebo jater
je 3 mg. U pacientů s onemocněním ledvin, vyžadujícím dialýzu, není Ninlaro dialyzovatelné, a proto může být podáváno bez ohledu na harmonogram dialýzy.
Doporučená počáteční dávka Revlimidu je 25 mg, užívaných ústy v den 1 až 21 28denního léčebného cyklu.
Doporučená počáteční dávka dexametazonu je 40 mg, užívaná orálně ve dny 1, 8, 15 a 22 28denního cyklu.
Bude-li to nutné, mohou být dávky Revlimidu a dexametazonu vaším lékařem sníženy. Objeví-li se nějaké nové zdravotní problémy, určitě o nich řekněte vašemu ošetřujícímu lékaři nebo sestře.
DŮLEŽITÉ POKYNY PRO BEZPEČNÉ UŽÍVÁNÍ PŘÍPRAVKU Ninlaro
PŘED TÍM, než začnete užívat přípravek Ninlaro, si pečlivě přečtěte následující bezpečnostní pokyny:
- Kombinovanou léčbu přípravky Ninlaro + Revlimid + dexametazon užívejte přesně podle pokynů vašeho ošetřujícího lékaře.
- Ninlaro užívejte každý týden ve stejný den. Je to důležité pro účinnost i bezpečnost. Tento postup vám usnadní i samotné užívání léku a zamezí riziku zapomenutí jeho užití.
- Ninlaro užívejte každý týden ve zhruba stejnou denní dobu.
- Ninlaro užívejte minimálně 1 hodinu před nebo aspoň 2 hodiny po jídle. V den užívání není vhodné jídlo s velkým obsahem tuku kvůli možnosti špatného vstřebávání léku.
- NEUŽÍVEJTE Ninlaro ve stejnou denní dobu jako dexametazon, protože dexametazon by se měl užívat s jídlem, zatímco Ninlaro nikoliv.
- Tobolky Ninlara uchovávejte při pokojové teplotě v původním obalu. Tobolky vyjměte z obalu až těsně před požitím.
- Tobolku Ninlara spolkněte celou a zapijte ji vodou. Není vhodné zapíjení mlékem či kávou a není ani vhodný grapefruitový džus.
- Tobolku Ninlara neotvírejte, nedrťte ani nežvýkejte.
- Vyhněte se přímému kontaktu s obsahem tobolky Ninlara. Pokud se vám prášek z vnitřku tobolky dostane neúmyslně na kůži, opláchněte toto místo dobře mýdlem a vodou. Když se prášek dostane do očí, vypláchněte oči důkladně vodou.
- Když zapomenete užít dávku přípravku Ninlaro nebo se opozdíte, vezměte si ji dodatečně, pokud je následující dávka naplánována za více než 3 dny (72 hodin). Je-li tato doba kratší než 3 dny (72 hodin), zapomenutou dávku přípravku Ninlaro již NEUŽÍVEJTE.
- Když budete po požití dávky přípravku Ninlaro zvracet, dávku již NEOPAKUJTE, další dávku přípravku si vezměte až v další plánovaný den v obvyklou dobu.
- Požijete-li více přípravku Ninlaro než vám předepsal váš ošetřující lékař, ihned zavolejte svému ošetřujícímu lékaři, eventuálně kontaktujte nejbližší specializovanou hematologickou ambulanci.
- Před první dávkou přípravku Ninlaro oznamte svému lékaři všechny další léky a doplňky, které užíváte.
- Svého ošetřujícího lékaře pravdivě informujte o svém aktuálním zdravotním stavu. Zvláštní opatrnost je třeba zachovávat při podávání v případech, kdy máte potíže s ledvinami nebo játry nebo trpíte cukrovkou.
- Oznamte svému lékaři, jste-li v jiném stavu nebo plánujete-li do jiného stavu přijít. Při užívání přípravku Ninlaro nesmíte otěhotnět, mohlo by to poškodit vaše nenarozené dítě.
- Oznamte svému lékaři, zda kojíte nebo plánujete-li během užívání přípravku Ninlaro kojit. Během užívání Ninlara byste neměla kojit.
JAKÉ JSOU MOŽNÉ VEDLEJŠÍ ÚČINKY A JAK SE LÉČÍ?
Během klinického hodnocení se vedou pečlivé záznamy vedlejších účinků spojených s léčivem i těch, které jsou s léčivem možná spojeny. Všechny vedlejší účinky, které pociťovali pacienti v obou skupinách klinického hodnocení TOURMALINE, byly zaznamenány a zaslány FDA před schválením přípravku Ninlaro v kombinaci s Revlimidem a dexametazonem. Níže uvedené vedlejší účinky byly u pacientů zařazených do studie TOURMALINE nejčastější, objevily se však i další, méně časté účinky. Kromě toho byly FDA hlášeny i závažné vedlejší účinky, k nimž došlo mimo klinická hodnocení. Případné vedlejší účinky ihned nahlaste svému ošetřujícímu lékaři, který má povinnost hlásit tyto případy dalším institucím.
Někdy se během léčby mohou objevit bolesti zad, ale pouze ošetřující lékař může určit, zda bolest vznikla z důvodu myelomu, nežádoucího účinku nebo z jiné příčiny. Během užívání kombinace Ninlaro + Revlimid + dexametazon byste měli neprodleně hlásit veškeré změny svého zdravotního stavu. Některé vedlejší účinky mohou ohrozit i život, pokud nejsou rychle a účinně léčeny.
TROMBOCYTOPENIE (nízký počet destiček)
Trombocytopenie je snížená hladina destiček v krvi. Destičky pomáhají při srážení krve; nižší počet destiček může vést k tvorbě podlitin, krvácivosti a pomalejšímu hojení. Jak Ninlaro, tak Revlimid mohou způsobovat pokles počtu destiček. Během léčby kombinací Ninlaro + Revlimid + dexametazon dosahuje počet destiček nejnižších hodnot ve třetím týdnu užívání, ale do počátku dalšího cyklu se obvykle vrátí na původní úroveň. (Proto se ve čtvrtém týdnu každého cyklu přípravek Ninlaro nepodává.) V klinickém hodnocení TOURMALINE mělo trombocytopenii 78 % pacientů ve skupině Ninlara a 54 % pacientů ve skupině placeba.
Prevence a léčba trombocytopenie
Váš lékař by měl po celou dobu léčby kombinací Ninlaro + Revlimid + dexametazon sledovat váš úplný krevní obraz. Ošetřujícího lékaře nebo sestru byste měli informovat o tom, že se vám na kůži nadměrně tvoří krevní podlitiny nebo se objevuje silnější krvácení (i po drobném poranění). Léčba trombocytopenie může obnášet i dočasné pozastavení vaší léčby přípravkem Ninlaro a Revlimidem, dokud se počet destiček neupraví, a také snížení dávek přípravků Ninlaro a Revlimid. U některých pacientů s přetrvávajícím nízkým počtem destiček může být nezbytné podat transfúzi destiček.
PRŮJEM
Ve studii TOURMALINE trpělo průjmem 42 % pacientů ze skupiny Ninlaro + Revlimid + dexametazon a 36 % ze skupiny placeba (Revlimid/dexametazon bez Ninlara).
Prevence a léčba průjmu
Průjem mohou pomoci léčit protiprůjmové léky jako Imodium® (loperamid). Dostanete-li průjem, zabraňte riziku dehydratace tím, že budete pít dostatečné množství vody a oznámíte to do ordinace lékaře nebo na kliniku, kde jste léčeni.
Váš lékař by měl sledovat vaše elektrolyty (zejména draslík) a uvést je případně na správnou úroveň, pokud se objeví nějaké abnormality. Když zaznamenáte závrať, točení hlavy nebo mdloby, přivolejte okamžitou lékařskou pomoc. Váš lékař může pozastavit nebo snížit dávky přípravků Ninlaro a Revlimid nebo podávat v případě potřeby protiprůjmové léky či zahájit intravenózní hydrataci.
ZÁCPA
Pro léčbu zácpy, definované jako méně než tři vyprázdnění za týden, je nejdůležitější prevence. Chronická zácpa je definována jako obtížné vyprazdňování tuhé stolice nebo nemožnost samovolného vyprázdnění, které přetrvává po několik týdnů nebo déle.
I když 34 % pacientů ve skupině s Ninlarem a 25 % ve skupině s placebem ve studii TOURMALINE trpělo zácpou, za závažné bylo považováno méně než 1 % případů v obou skupinách. Někdy zácpa představuje druhou stranu průjmu a pacienti přecházejí z jednoho tohoto nepříjemného stavu do druhého a zpět. O možnostech jak upravit své zažívání si promluvte se svým ošetřujícím lékařem.
Prevence a léčba zácpy
Od zácpy mohou ulevit následující strategie:
- Vypijte denně minimálně 1,5/2 litry tekutin nejlépe vody.
- Každé ráno přidejte do stravy větší množství vlákniny, například švestkový džus, jablečný džus nebo vločky.
- Dopřejte si trochu tělesného pohybu, i kdyby to měla být jen chůze. Pohyb těla zvýší peristaltiku, rytmické kontrakce, které posunují stravu zažívacím systémem.
- Informujte o svých problémech svého ošetřujícího lékaře, který může doporučit přípravek změkčující stolici nebo projímadlo.
NEVOLNOST A ZVRACENÍ
Ve studii TOURMALINE postihovala nevolnost 26 % resp. 21 % pacientů ve skupině Ninlara a ve skupině placeba zvracelo 22 % resp. 11 % pacientů.
Prevence a léčba nevolnosti
Před každou dávkou přípravku Ninlaro byste měli předem obdržet premedikaci léky, které brání nevolnosti a zvracení. Měla by se provést předběžná opatření pro zábranu dehydratace, způsobené zvracením. Zaznamenáte-li točení hlavy, závrať nebo mdloby, měli byste vypít dostatečné množství vody a dalších tekutin a vyhledat lékařskou pomoc. Váš lékař vám může v případě potřeby podat léky
proti zvracení nebo aplikovat infuzi.
PERIFERNÍ NEUROPATIE
Periferní neuropatie (PN) je závažný stav, při kterém dochází k poškození nervových zakončení na rukách, chodidlech, nohách a/nebo pažích. K příznakům PN patří necitlivost, mravenčení, křeče, pálení, slabost nebo bolest rukou, chodidel, nohou a/nebo paží. Někteří pacienti mohou zažívat PN v důsledku účinků samotného myelomu a/nebo předchozí léčby. Když začnete užívat Ninlaro a přitom již trpíte periferní neuropatií, je velmi důležité, abyste věnovali pozornost jakémukoli zhoršení těchto nepříjemných pocitů. Zhoršení svého zdravotního stavu okamžitě ohlaste svému lékaři. Bude-li neuropatie řádně zjištěna a léčena, neměla by se zhoršit. Pokud budou tyto příznaky něčím novým, může jejich rychlá léčba zabránit, aby se staly dlouhodobým problémem.
PN hlásilo 28 % pacientů ve skupině Ninlara, u nichž bylo 18 % případů natolik mírných, že nezpůsobovalo bolest ani neovlivňovalo běžnou každodenní činnost (stupně 1 na stupnici 1 až 4). Ve skupině kombinace Revlimid + dexametazon + placebo hlásilo PN 21 % pacientů, u nichž tvořilo 14 % případů stupeň 1. Pouze 2 % pacientů v obou skupinách studie hlásilo PN, jež vyvolávala závažnou
bolest, slabost nebo necitlivost, které narušovaly každodenní činnosti.
Prevence a léčba periferní neuropatie
Nejlepší přístup k léčbě PN spočívá v prevenci jejího výskytu nebo zhoršení. Okamžitým ohlášením veškerých známek necitlivosti nebo mravenčení svému lékaři se můžete vyhnout potenciálně bolestivé nebo zneschopňující neuropatii. Váš lékař pozastaví nebo sníží dávky přípravků Ninlaro a Revlimid, dokud se vaše příznaky nezlepší. Pokud se u vás vyvine závažnější neuropatie, může lékař
předepsat lék, který vám může pomoci, nebo vás může odeslat k neurologovi nebo na fyzikální terapii a/nebo může přerušit váš léčebný režim.
PERIFERNÍ EDÉM
Periferní edém znamená hromadění tekutiny, jež způsobuje otok, obvykle kolem kotníků, na chodidlech a na nohou. Tyto otoky jsou důsledkem hromadění nadměrné tekutiny pod kůží v tkáních nebo v „intersticiálních“ prostorech. Periferní edém může být vedlejším účinkem dlouhodobého užívání protizánětlivých léčiv, jako je např. kortikosteroid dexametazon. Ten zvyšuje tlak v cévách v důsledku zadržování sodíku a vody a nastává pak nerovnováha mezi tlakem v cévě a mimo a tekutina pak uniká do meziprostoru a vytvoří se otok. Periferní edém může být také následkem mnoha jiných příčin včetně nepohyblivosti, obezity, křečových žil, dysfunkce srdce, ledvin nebo jater.
Dokonce i některé léky mohou periferní otoky způsobovat (léky na vysoký krevní tlak nebo cukrovku). Pokud se objeví otok pouze na jedné noze, měli byste to okamžitě ohlásit svému ošetřujícímu lékaři, protože to může signalizovat tromboflebitidu (zánět žil) či trombózu (ucpání žíly). Ve studii TOURMALINE se vyskytl periferní edém u 25 % resp. u 18 % pacientů ve skupině Ninlara resp. placeba. Většina případů periferního edému byla mírná.
Prevence a léčba periferního edému
U pacientů by se měly vyhodnotit příčiny periferního edému a měla by se podle potřeby poskytnout podpůrná péče. Může být nezbytné snížit příjem soli v potravě a mohou se podávat léky na odvodnění. Dávka dexametazonu se může změnit, a pokud je edém závažný, je třeba upravit také dávku Ninlara.
VYRÁŽKA
Vyrážka byla ve studii TOURMALINE hlášena u 19 % pacientů ve skupině Ninlara a u 11 % pacientů ve skupině placeba. Většina těchto případů byla mírná a kvůli kožní reakci přestalo užívat jedno nebo více ze tří léčiv méně než 1 % pacientů v obou skupinách. Vyrážka však může vyvolat závažné obavy, je potenciálně nebezpečná, protože zpočátku může být mírná a pak může její závažnost eskalovat. Vyrážky vyvolané léčivy se mohou lišit svou závažností od mírného zarudnutí s malými puchýřky na malé ploše až po olupování veškeré kůže. Vyrážky se mohou objevit náhle během několika minut po požití léku, nebo se její výsev může opozdit řádově o hodiny nebo i dny.
Prevence a léčba vyrážky
Pokud zjistíte výskyt vyrážky, uvědomte o tom okamžitě svého lékaře. Pro řádné zhodnocení kožní vyrážky je nezbytná návštěva lékaře. Je-li vyrážka odpovídajícím způsobem zjištěna a léčena, je plně vratná. Podávání přípravku Revlimid by se mělo pozastavit až do vyléčení vyrážky, poté by se měl Revlimid podávat v nižší dávce. Pokud se vyrážka opět objeví, je třeba upravit dávky jak Ninlara, tak Revlimidu.
JATERNÍ TOXICITA (hepatotoxicita)
Jaterní poškození vyvolané léky bylo ve studii TOURMALINE hlášeno u 6 % pacientů, léčených přípravkem Ninlaro, a u 5 % pacientů, léčených placebem.
Známky jaterní toxicity zahrnují zvýšení jaterních testů, zežloutnutí kůže nebo bělma očí a/nebo bolest v pravé polovině břicha v horní části.
Prevence a léčba hepatotoxicity
Váš lékař bude během léčby kombinací Ninlaro + Revlimid + dexametazon sledovat pomocí pravidelných krevních testů vaše jaterní enzymy. Dojde-li ke středně závažnému až závažnému zhoršení jaterních funkcí, bude dávka podávaného přípravku Ninlaro omezena.
OČNÍ PORUCHY
Oční poruchy různých typů byly ve studii TOURMALINE hlášeny u 26 % pacientů ze skupiny Ninlara a 16 % pacientů ve skupině placeba. Nejčastějšími poruchami bylo rozmazané vidění, suchost očí a konjunktivitida, zánět spojivek.
Závažnější vedlejší účinky postihující oči měla 2 % pacientů ve skupině Ninlara a 1 % pacientů ve skupině placeba.
Prevence a léčba očních poruch
Oční poruchy jsou snadno detekovatelné, proto by mělo být jejich nahlášení a nalezení vhodné léčby provedeno jakmile se tento problém u vás objeví. Lékař vás dle konkrétního nálezu může eventuálně poslat k očnímu specialistovi.
POŠKOZENÍ PLODU
Na základě nálezů u zvířat může Ninlaro způsobovat po podání těhotným ženám poškození plodu. U těhotných žen nebyly provedeny žádné odpovídající nebo dobře kontrolované studie. Studie na krysách a králících, vystavených lékům v mírně vyšších dávkách, než jaké byly zjištěny u pacientů, však způsobovaly těžké poškození plodu v těle matky během nitroděložního vývoje.
Ženy v plodném věku by neměly přijít při užívání přípravku Ninlaro do jiného stavu. Studie na zvířatech naznačily, že působením Ninlara nedošlo k žádným následkům na samčích nebo samičích reprodukčních orgánech.
Prevence poškození plodu
Muži i ženy v plodném věku by měli během léčby přípravkem Ninlaro a 90 dnů po poslední dávce používat účinnou antikoncepci.
PODPŮRNÁ PÉČE
Pacienti užívající kombinaci Ninlaro + Revlimid + dexametazon mají zvýšené riziko infekce herpes zoster (pásového oparu), žilních tromboembolických příhod a periferní neuropatie (PN). Pro pacienty v tomto režimu se doporučují následující opatření podpůrné péče:
- Pro všechny pacienty užívající inhibitory proteazomů se doporučuje preventivní léčba antivirotiky s cílem zabránit pásovému oparu, reaktivaci viru herpes zoster.
- Preventivní léčba antikoagulačními léky s cílem zamezit možným žilním trombózám.
- Poučení o známkách a příznacích PN, pro okamžité ohlášení nástupu nebo zhoršení příznaků.
- Doporučení ohledně pravidelné tělesné činnosti, která pomůže bojovat se svalovou slabostí (možným vedlejším účinkem dexametazonu), preventivně působit proti krevním sraženinám a zlepšit vaši náladu.
Převzato z publikace: Léčba Ninlarem (ixazomib). Základní informace pro nemocné. 1. vydání. Vydala Česká myelomová skupina ve spolupráci s The International Myeloma Foundation. Brno 2016.
Celá publikace je k dispozici na těchto stránkách (Klub – Publikace CMG).
Podobné články lze najít v těchto kategoriích: Léky