Diagnostika mnohočetného myelomu
Publikováno 25.8. 2014
Pokud vznikne podezření na mnohočetný myelom, je možné pomocí levných a běžně dostupných vyšetření u každého praktického lékaře zjistit, zda má nemocný s bolestmi kostí určité laboratorní odchylky, které korespondují s možnou přítomností této závažné choroby. Jestliže jsou všechna základní vyšetření a rentgenové snímky bolestivé části skeletu bez chorobného nálezu, je pravděpodobnost myelomu minimální. Pokud má naopak pacient bolesti kostí a má odchylky v základních laboratorních vyšetřeních, nelze diagnózu mnohočetného myelomu vyloučit. Základní laboratorní vyšetření by proto mělo být provedeno u každého nemocného s nově vzniklými bolestmi kostí nejpozději do konce prvního měsíce od vzniku bolestí.
Pokud vznikne podezření na mnohočetný myelom, je nutné, aby byl nemocný odeslán na pracoviště, kde mohou provést další nákladnější vyšetření k vyloučení či potvrzení této diagnózy.
Laboratorní vyšetření
Hladina paraproteinu
Základem laboratorních vyšetření je vyšetření moči a krve a stanovení přítomnosti a kvantity takzvaného monoklonálního imunoglobulinu neboli paraproteinu. Obvykle platí, že čím je této bílkoviny více, tím více je i myelomových buněk, a naopak. Důležité je pátrat po této bílkovině nejen v krvi, ale také v moči. Množství monoklonálního imunoglobulinu se udává v gramech na litr, pro přesné hodnocení jeho přítomnosti v moči je důležité hodnotit množství ve sběru moči za celý den a výsledek následně udávat i v gramech za 24 hodin.
Další laboratorní parametry
Při zjištění nemoci a v jejím průběhu se vždy kontroluje také krevní obraz, neboť při zvyšování aktivity se může zhoršovat a při ústupu nemoci opět zlepšovat, a funkce ledvin (urea, kreatinin). Dále se pravidelně sleduje koncentrace celkové bílkoviny, která odráží množství monoklonálního imunoglobulinu, hodnoty albuminu, který v nemoci klesá a ve zdraví se zase upravuje, ionty (Na, K, Cl, Ca, Mg) a další parametry.
Zobrazovací metody
Rentgenové vyšetření
Pro zjištění přítomnosti či nepřítomnosti osteolytických ložisek a jejich velikosti se v rámci základního rentgenového vyšetření (RTG) provádí snímkování hlavy, krční, hrudní a bederní páteře, žeber, pánve a stehenních a pažních kostí. Na klasických rentgenových snímcích je ale vidět až odvápnění vyššího stupně, počínající ložiska, která již mohou způsobovat bolest, nemusí být na snímcích ještě patrná, a pokud je na ně podezření, je nutno volit citlivější zobrazení.
Počítačová tomografie (CT)
Počítačová tomografie zobrazí kostní strukturu podstatně přesněji než rentgenový snímek. Metodou CT je ale možné zobrazit menší část skeletu, než je tomu při běžných rentgenových snímcích. Proto se CT používá jen jako doplněk pro cílené objasnění nejasných nálezů na rentgenových snímcích. Pomocí CT lze velmi dobře zobrazit obratle a zjistit případnou expanzi myelomových hmot do páteřního kanálu.
Magnetická rezonance
Nejlepší, nejcitlivější a nejpřesnější metodou pro znázornění rozsahu infiltrace kostí myelomem je magnetická rezonance. Díky této metodě mohou lékaři vidět přesně ložiska mnohočetného myelomu jak v kosti, tak i mimo kost. Toto vyšetření nezatěžuje žádným zářením, z tohoto hlediska je výhodné. Nevýhodou je však o něco delší doba vyšetřování. Nemocný je stejně jako při CT umístěn ve vyšetřovacím tunelu, nesmí tedy trpět klaustrofobií. Pokud má pacient obavu z delšího pobytu ve vyšetřovacím tunelu, je vhodné si předem vzít lék na uklidnění.
Dalším nepříjemným faktem je to, že přítomnost jakéhokoliv magnetického kovu v těle (např. i kardiostimulátoru) může dělat při vyšetření problémy. Proto by se pacient, který v minulosti byl na nějaké operaci, měl vždy zajímat o to, zda v něm lékaři ponechali nějaký kovový materiál (umělé klouby, cévní stenty a podobně), a pokud ano, tak by měl od operatérů získat vyjádření, zda se jedná o magnetický nebo nemagnetický kov. Toto písemné vyjádření je zásadní pro rozhodování o provedení MR, nelze jej nahradit vyjádření ústním.
Radioizotopové vyšetření
Ložiska mnohočetného myelomu je možné znázornit i metodou zvanou „MIBI skeletu”, při níž se používá zvláštní látka vychytávaná myelomovými buňkami, a dále metodou pozitronové emisní tomografie s využitím fluorodeoxyglukózy. Použití této metody vede k zobrazení všech ložisek v těle, která mají zvýšené vychytávání glukózy. To však může být způsobeno jak nádorovou masou, a tedy i masou myelomu, tak ale také pouhým zánětlivým procesem. Použití klasické kostní scintigrafie není u mnohočetného myelomu vhodné.
Vyšetření kostní dřeně
Ke stanovení diagnózy mnohočetného myelomu je nutné vyšetření kostní dřeně. Vzorek kostní dřeně k cytologickému vyšetření i dalším vyšetřením je možné získat punkcí a následným nasátím z prsní kosti (sternum) nebo lopaty kosti kyčelní. Jako první krok se provádí místní anestezie (znecitlivění) a pak následuje vlastní odběr (punkce) speciální jehlou.
Mnohem více informací než punkcí z prsní kosti se získá po provedení trepanobiopsie z lopaty kosti kyčelní. Tento druh odběru umožní nejen nasát buňky z kostní dřeně a rozetřít je na sklíčko k mikroskopickému hodnocení, ale umožní odebrat i tenký váleček kostní dřeně v němž je možno podstatně přesněji stanovit počet plazmocytů. Toto vyšetření má význam zejména pro počáteční stavy onemocnění.
Trepanobiopsie lopaty kosti kyčelní se provádí většinou jen po místním znecitlivění, v tomto případě je možné její ambulantní provedení. Pokud má pacient z vyšetření obavy, je možné mu nabídnout krátkodobé zklidnění až mírné uspání některými nitrožilně podávanými léky, zde je vhodná následná krátkodobá hospitalizace.
Po punkci lopaty kosti kyčelní musí pacient asi po dobu 30 min stlačovat místo vpichu, cílem tohoto opatření je omezit krvácení z navrtané dírky do podkoží. V den provedení trepanobiopsie by se neměl pacient koupat, aby se do místa vpichu nedostala infekce.
Vyšetření je mírně až středně bolestivé, mírná bolest po punkci může přetrvávat i několik hodin. Není však normální, aby se bolest po punkci zhoršovala. Případné zhoršení bolesti po punkci vede k podezřenína nějakou komplikaci a je proto nutné ihned na ni upozornit vyšetřujícíh lékaře.
Vyšetření kostní dřeně je prvním základním kamenem ke stanovení diagnózy mnohočetného myelomu. Druhým základním kamenem je prokázání odbourávání kostí pomocí rentgenu, CT nebo MR vyšetření. Třetím základním kamenem ke stanovení diagnózy je prokázání přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu (paraproteinu) v krvi a/nebo v moči.