Deprese a její léčba

Publikováno 25.8. 2014

Publikováno v září 2011, Bulletin-klubový časopis

Autor: MUDr. Alena Večeřová-Procházková, psychiatr a psychoterapeut, Praha

Depresi je lepší nemít. Nicméně současné poznatky svědčí pro to, že s depresivní reakcí se většina dospělé populace během života alespoň jedenkrát setká. Obecně se jedná o výsledek frustrace potřeb jedince, na úspěchu při realizaci předpokládaného záměru. Obvvykle tedy jde o zaskočení a zklamání z toho, že jedinec nemůže kontrolovat všechny aspekty života a došlo k tomu, že nezvítězil a nedosáhl uspokojení podle svých představ a potřeb či přání.

Tato depresivní reakce je vrozenou lidskou výbavou a jejím původním smyslem bylo ochránit organismus před zkratkovitým jednáním v době emočních krizí. Je ovšem rozdíl mezi depresivní reakcí a depresí jako onemocněním. Depresivní epizoda jako nemoc je v současné době považována za smrtelnou a smrtící chorobu, která je v počtu úmrtí celosvětově na 4. místě za kardiovaskulárními nemocemi, onkologickými nemocemi a úrazy. Deprese je třetí nejčastější příčinou pracovní neschopnosti ve vyspělých zemích.

Mnoho lidí se ale doposud brání nálepce psychiatrického pacienta i tomu, že psychiatr nebo psychoterapeut bude „měnit jejich osobnost“ (což nedokáže psychiatrie ani psychoterapie). Mnoho nemocných trpí tzv. „larvovanou depresí“, tedy forou deprese, při které se projevují především příznaky napodobující různá tělesná onemocnění, ovšem bez příslušných nálezů v doporoddných vyšetřeních (např. bolesti zad, žaludku, bušení srdce apod.).

Řada pacientů si také sama v sobě překvalifikuje smutek a nedostatek energie na negativní charakterové vlastnosti (lenost, nedostatek vůle atd). Leckdy se také stává, že pokud už sám pacient pochopí, že není v pořádku a je depresivní, označí jej za lenocha jeho příbuzní, kteří mu vymlouvají léčení a doporučují, ať se vzchopí a nevymýšlí si. Deprese má nejčastěji tyto snadno vystopovatelné příčiny (v prvém plánu):

• Smutek ze ztráty.
• Interpersonální konflikty.
• Změny životních rolí.
• Komunikační dovednosti.

V případě deprese, kterou doprovází chronické, závažné např. i onkologické onemocnění se často jedná o kombinaci více vlivů. U onkologicky nemocných dochází k mnoha ztrátám – v prvé řadě ztrátě životního konceptu, člověk se často musí vzdát svého pracovního postavení, obvyklé výkonnosti i některých svých rolí v rodinném systému, protože jej plně zaměstnává nemoc a její léčba. Významnou roli hraje také prožitek strachu o život a strachu z bolesti.

Deprese znamená:

• Poškození fyzického, emocionálního a spirituálního zdraví.
• Poškození schopnosti pracovat.
• Poškození rodinných a sociálních vztahů.
• Snížení kvality života, nejistotu, úzkost a strach.
• Opakované a dlouhodobé lékařské konzultace a zákroky.

Co nemocným k jejich zdravotnímu stavu nepřispívá je kombinace onkologického onemocnění a deprese. Obě onemocnění vyvolávají typické biochemické změny v mozku, které se v tomto případě kombinují. Lidé trpící chronickým onemocněním často onemocní depresí až v 50%.

Na druhé straně si zase většina depresivních nemocných stěžuje na bolesti v různých částech těla. Prožitky bolesti a deprese se i díky biochemickým neuromediátorům v mozku (nervový přenašeč, slouží k šíření podráždění nebo vyvolání určité reakce) navzájem zesilují. Je prokázáno, že v průběhu depresivní poruchy se snižuje práh bolesti (bolest prožíváme dříve a intenzivněji). Konkrétně je v organismu například zvýšená koncentrace substance P, která je neuromediátorem bolesti jak v periferním, tak v centrálním nervovém systému. Substance P se podílí na reaktivitě centrálního nervového systému na stres.

Bolest vyvolává v našem organismu stejné procesy jako stres. Přítomnost bolesti, bez ohledu na to, zda má původ v tělesném onemocnění, je u deprese prognosticky nepříznivá. Bolest je markerem chronicity deprese, nedostatečné úzdravy, častých relapsů a horší odpovědi na farmakoterapii. Deprese má své následky nejen v tom, že se nemocný cítí psychicky „pod psa“, ale ovlivňuje to i jeho pracovní výkon a také fungování ve vztazích. Je známo, že pokud je mezi opicemi v tlupě jeden depresivní, ostatní se pokoušejí jej utěšovat láskyplným chováním. Pokud ale deprese trvá dlouho a na utěšování nereaguje, depresivní opici ostatní vyženou, aby jim nekazila atmosféru v tlupě a tato opice pak následně bez tlupy zahyne. Podobně ničivé důsledky má deprese na vztahové pole lidí. Rozvinuté depresivní onemocnění je právě z těchto důvodů nutné léčit.

Příznaky deprese

Vedoucími symptomy jsou smutná nálada, únava, nevýkonnost, pocit odtržení od vlastních pocitů zejména od možnosti prožívat radost (anhedonie).

V našich zemích typicky zůstává smutná nálada „nepřečtena“ a hlavním steskem lidí bývá únava a poruchy spánku (pozdní usínání nebo naopak časné probouzení bez pocitu osvěžení). Únava a poruchy spánku patří mezi typické znaky deprese, kam se dále řadí ještě úbytek nebo přírůstek hmotnosti, nechutenství nebo naopak žravost (typická je spotřeba cukru „sugar craving“), nedostatek zájmu o sex.

Typické známky deprese:

• Zřetelná ztráta zájmu a potěšení.
• Malá emoční reakce na kladné podněty.
• Ranní probouzení o 1-2 hod dříve než obvykle, výrazná spavost či naopak neschopnost usnout.
• Typické projevy (únava, smutek) jsou výraznější po ránu.
• Objektivně prokázaný psychosomatický útlum (zpomalené jednání).
• Ztráta chuti k jídlu a úbytek na váze (zhruba 5% za 4 týdny) nebo naopak žravost a s ní související přírustek hmotnosti.
• Zřetelná ztráta libida.

Alarmujícím příznakem jsou sebevražedné úmysly, po kterých pátráme vždy, když se u nemocných projevuje tíseň nebo proti sobě namířená potlačovaná agresivita a sebeobviňování. Sebevražedné jednání je většinou vyústěním procesu, který prochází jednotlivými stádii. Začíná nejčastěji jako úvahy o smyslu života vůbec, poté o smyslu vlastního života, pocitu, že by bylo lepší nebýt. V dalším vývoji se mohou objevit myšlenky na sebevraždu, kterým se ještě jedinec aktivně brání, dále konkrétní plánování a poté samotný pokus o sebevraždu. Před samotným sebevražedným pokusem může dojít ke zklidnění, kdy jedinec přestává o svých plánech mluvit a stav může paradoxně působit dojmem, že už je vše „v pořádku“.

Časovým kritériem pro diagnózu deprese je trvání obtíží v délce 14 dnů. Akutní hospitalizace na psychiatrickém lůžku se stává nutností v těchto případech:

• Při delším trvání neléčené deprese.
• Při zanedbávání péče o sebe a zanedbávání hygieny.
• Při nespavosti více než tři noci.
• Při sebevražedných úvahách a riziku sebevražedného jednání.
• Pokud je v anamnéze uveden předchozí pokus o sebevraždu.
• Pokud je člověk výrazně zpomalený nebo nekomunikuje.

Jak jsem již zmínila, nemocní často k lékaři přicházejí s tím, že jsou unaveni, plačtiví nebo nemohou spát a zejména v případě onkologicky nemocných je hned jasné, že je to „od nervů“. Okamžité zklidnění a rychlé výsledky přinášejí benzodiazepiny (skupina léků řazených mezi psychofarmaka), jako například Neurol nebo Xanax či Oxazepam a Diazepam, oblíbený je také Lexaurin. Tato léčiva však nemají antidepresivní efekt, proto jsou výsledky jejich působení a úleva krátkodobé. Tyto léky mají také potenciál pro vznik závislosti, což nemocného nutí k užívání léku několikrát denně a zvyšování dávky – během několika týdnů. Tyto léky jsou tedy vhodné pouze jako léčba přídatná, podpůrná, ne jako léčba hlavní. Samotné by se tyto léky měly používat maximálně 5 až 7 týdnů. Pokud do této doby nedojde ke zlepšení psychického stavu, je nutné nasadit antidepresiva a benzodiazepiny pomalu a postupně, tzv. řízeně vysadit během 3 týdnů, aby se zabránilo propuknutí odvykacího stavu. Malé dávky benzodiazepinů lze používat jako tzv. podpůrnou krizovou medikaci dlouhodobě, ne denně.

Podobná pravidla platí také pro užívání hypnotik, léků na spaní, kam patří např. Hypnogen nebo Stilnox. Biochemickou podstatou rozvoje deprese je to, že mozek najednou přestane vyrábět dostatek neurohormonů, které způsobují pocit spokojenosti, štěstí a chuti do života nebo jakékoliv činnosti, tedy jde především o nedostatek serotoninu a noradrenalinu. Nedostatečná výroba těchto látek způsobuje nerovnováhu a narušení výroby dalších neurohormonů a dochází tak k hlubokému rozvratu biochemie v mozku a tak k ovlivnění fungování celého těla.

Je nutné předem říci, že antidepresiva do organismu nepřinášejí žádnou látku, která by působila proti depresi, jak to například dělají antibiotika, která zabíjejí nežádoucí mikroorganismy – bacily a bakterie. Antidepresiva způsobují – tedy většina z nich to, že serotonin a noradrenalin, kterých je v mozku vyrobeno nedostatečné množství, nejsou odbourávány a působí tak na mozkových spojích opakovaně, takže si zpětnovazebné regulační smyčky vlastně „myslí“, že se těchto látek vyrobilo víc a rovnováha mezi výrobou navzájem na sobě závislých neurohormonů se postupně upravuje. Tento proces je velmi pomalý, první výsledky se dostavují po zhruba 3 týdnech podávání antidepresiv a hojení metabolismu mozku po prodělané depresi trvá obvykle 6 až 12 měsíců, kdy je možné antidepresiva pozvlolna vysadit nebo alespoň podstatně snížit jejich dávku.

Samotná antidepresiva se dělí podle chemické příbuznosti a také délky používání v klinické praxi do tzv. generací. V současné době jich máme 5 a u dalších probíhá klinický výzkum. Účinnost I. generace antidepresiv byla odhalena náhodně během výzkumu léků proti astmatu zhruba v 60. letech 20 století. Jednalo se tzv. tricyklická antidepresiva, podle chemické stavby molekuly účinné látky. Léky měly řadu vedlejších účinků a řadu kontraindikací. Dříve byla považována za léky „první volby“, nyní jsou až na třetím místě (pro nežádoucí účinky). V současné době jsou některé z těchto léků stále na trhu, například amytiptylin, postupně ale od jejich používání nástává odklon a jsou vyhrazeny pro léčbu těžkých depresivních stavů.

II. generace antidepresiv byla odvozena od generace první, molekuly léčiv měly podobnou chemickou stavbu, jednalo se o tzv. heterocyklická antidepresiva. Léky byly mnohem lépe snášeny, jejich používání bylo pohodlnější a některé se rovněž používají až do dnešní doby.

Tricyklická a heterocyklická antidepresiva

• Lze využít i jejich vedlejších účinků (zejména u I. generace mimo jiné navozující zklidnění, anticholinergní efekt – působí proti přenosu na mozkových spojích).
• Jsou účinné v léčbě nádorové i nenádorové, neuropatické bolesti, bolesti zad, fantomové bolesti a chronické tenzní bolesti hlavy.
• Mechanismem účinku je blokáda zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, tedy neuromediátorů, které potlačují působnost receptorů bolesti.
• K významným kontraindikacím patří: astma bronchiale, převodní poruchy, hypertrofie prostaty, glaukom s uzavřeným úhlem.
• Nežádoucí účinky: suchost v ústech, zadržování moči v močovém měchýři s nemožností vymočit se, ileus způsobený obrnou střevní svaloviny, pocit těžkých končetin, snažší rozvoj záchvatu u lidí s epilepsií, poruchy zaostření oka, anticholinergní účinky (delirium u starších osob).

Převrat v léčbě deprese však přinesla 90. léta 20. stol a příchod tzv. III. generace antidepresiv, tzv. SSRI. Název SSRI je odvozen nikoli od chemické stavby molekuly, ale od mechanismu účinku – blokátory odbourávání serotoninu (selective serotonine re-uptake inhibitors). Mezi základní výhody patří vysoká účinnost při minimálním množstvím nežádoucích účinků. Kromě toho mají podpůrný vliv na imunitu – snižují produkci prozánětlivých cytokinů. Dále mají neurotrofní efekt, podporují synaptogenezi aneuroplasticitu, tedy procesy, které směřují k obnově fyziologického fungování mozku.

Kromě deprese SSRI velmi dobře ovlivňují také úzkostné až panické stavy, vnucující se opakované myšlenky, vtíravé vzpomínky, zvýšenou podrážděnost, hněvivé výbuchy, zhoršenou koncentraci. Mezi SSRI patří citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetil, sertralin, escitalopram. Mezi krotkodobé nežádoucí účinky těchto léků patí především nevolnost, zvracení, průjmy, křeče v břiše a bolesti hlavy. K dlouhodobým nežádoucím účinkům jsou řazeny hlavně poruchy erekce, ejakulace, orgasmu a tvorba mléka v prsou u žen i mužů (velmi vzácně).

Zvláštní místo v této generaci zaujímá tradozon, který blokuje zpětné vychytávání serotoninu a zároveň sám sobě blokuje běžné nežádoucí účinky SSRI. Má významné anxiolytické účinky (snižuje úzkost) a zlepšuje nespavost a intenzitu nočních děsů. Mírní agresivní chování.

Čtvrtou generaci představují SNRI – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, podobně jako uvedená první generace. Nemají přitom nežádoucí účinky, které doprovázely tricyklická a heterocyklická antidepresiva. Dobře tlumí deprese, úzkosti, paniky, fobie. Všechny léky této skupiny se vyznačují krátkým vylučovacím poločasem, další výhodou je nízké riziko farmakokinetických interakcí a proto se mohou používat u samoticky nemocných, krofmě nemocncý s vysokým krevním tlakem a arytmiemi, do této skupiny patří venlafaxin, milnacipran a duloxetin. Nežádoucí účinky jsou rozděleny do dvou skupin na nežádoucí účinky serotoninové (zvracení, bolesti břicha, průjem, nespavost napětí, sexuální dysfunkce) a nežádoucí účinky noradrenalinové (neklid, úzkost, bušení srdce, zvýšení krevního tlaku).

Zváštním lékem ve čtvrté generaci je bupropion, který neovlivňuje serotoninový systém, ale ovlivňuje fungování noradrenergního a dopaminergního systému. Má prokázaný účinek na rezistentní depresi a úzkost. Z nežádoucích účinků se může objevit bolest hlavy, neklid, nespavost, riziko záchvatovitých projevů.

Za pátou generaci je považován mirtazapin, který má poněkud jiný mechanismus účinku, neblokuje zpětné vychytávání noradrenalinu ani serotoninu. Zároveň blokádou postsynaptických S2 a S3 receptprů sám sobě blokuje rozvoj nežádoucích serotoninových účinků. dále působí značně antihistaminově, což se projevuje zejména ve spektru nežádoucích účinků (zvýšená spavost, únavnost, zvýšená chuť k jídlu), má příznivý účinek při nespavosti a dráždivosti.

Zvláštním antidepresivem je také tianeptin, který je zcela zvláštní tím, že vychytávání neuromediátorů ze synapse (štěrbinové spojení mezi výběžkem nervové buňky a další nervovou buňkou) naopak podporuje a přesto působí antidepresivně. Obvykle se používá s velmi dobrým výsledkem u krizových stavů.

Odpůrci klasických „západních prášků“ dávají často přednost antidepresivnímu působení třezalky. Třezalka je ale považována za antidepresivum se slabší účinností, navíc má řadu nevhodných interakcí s léky na další nemoci. Novinkou na trhu je antidepresivum na bázi melatoninu – hormonu spánku, agomelatin. Nemá prakticky žádné nežádoucí účinky ani interakce s jinými léky. Doporučuje se podávání u depresí s nespavostí. U řady pacientů ale paradoxně provokuje nespavost a neklid, nepatří tedy zatím mezi léky první volby.

Psychoterapie v léčbě deprese

Nutné je zpracování psychosociálního stresu, nahromaděného vzteku a zklamání, vyčerpání, únavy a obvykle nedostatečné péče o svou spokojenost. V akutní depresi je vhodná především tzv. kognitivně-behaviorální psychoterapie, která zahrnuje zejména získání kontroly nad myšlením. Vnáší do pacientova života sebeřízení a sebekotrolu. Vede k uvědomování myšlenkových vzorců a vzorců v chování, které vedou k depresivní sebekritice, nacvičuje se prozitivní myšlení a asertivní způsoby sebeprosazení. Obvyklou součástí je také nácvik relaxace.

V pozdějších fázích psychoterapeutické práce přichází ke slovu psychoterapie zeměřená na vztahy, dynamická a hlubinná psychoterapie, které se věnují mapování a reflexi sebetrestajícího se uspořádání osobnosti, vysokým nárokům na sebe, obvykle jsoucích ruku v ruce s určitým sebeznevažováním a zanedbáváním péče o sebe. Léčení deprese tedy musí být komplexní a zahrnovat farmakoterapii, psychoterapii, socioterapii a často i spirutuální pomoc.