Dvacáté druhé Info odpoledne v Olomouci
Publikováno 30.4. 2024
Téma: Nové léky a přístupy u mnohočetného myelomu v roce 2022
Termín: 7. březen 2022
Začátkem tohoto roku jsme stále byli trochu nejistí v tom, jaké budou možnosti osobního setkávání se v tomto roce. Některé Kluby se z různých důvodů neměly možnost setkat již poměrně dlouhou dobu, podobná situace vznikla i v Klubu Olomouc. Po domluvě se zástupcem regionu a lékaři Hemato-onkologické kliniky v Olomouci, jsme se rozhodli začátkem března raději uspořádat on-line setkání.
Léčba mnohočetného myelomu prodělává v posledním čtvrtstoletí překotný vývoj. Současně se dramaticky zvyšuje úspěšnost léčby a prodlužuje přežití nemocných. Stále ale nemůžeme s jistotou zajistit vyléčení a u valné většiny jedinců se onemocnění vrací i po dosažení příznivé odezvy. Máme ale k dispozici poměrně široké spektrum léčebných možností, a to nejen u nově diagnostikovaného onemocnění, ale též při relapsu (návratu) nemoci. Kupodivu máme někdy při návratu onemocnění i lepší možnosti než při vstupní léčbě. Je to dáno skutečností, že nové léky a léčebné přístupy jsou obvykle testovány až v pozdějších fázích onemocnění, tedy v době, kdy již selhaly standardní léčebné přístupy. Díky tomu jsou nové možnosti osvědčené ze studií používány nejprve u relabovaného myelomu (vracejícího se onemocnění) a teprve později je doložena účinnost i u nových pacientů.
S příchodem nových léčebných možnostmi se setkáváme také s novými pojmy, jako jsou např. léčba biologická, imunoterapie, léčba protilátkami, imunomodulační léčba apod. Protože je trendem současnosti nazývat věci obvykle vznešeněji, než jsou, je namístě alespoň v krátkosti jednotlivé pojmy upřesnit a podat širší informace o těchto způsobech léčby i o lécích, které jich využívají.
Základem léčby nádorových onemocnění včetně mnohočetného myelomu bývala konvenční chemoterapie. Šlo o léčbu efektivní, nicméně s řadou nežádoucích účinků. Mechanismus účinku spočívá v necíleném zabíjení nádorových buněk. Taková léčba vede k zastavení růstu buněk a jejich přímému ničení. Protože jsou nádorové buňky náchylnější k zevním vlivům (což jim ale nebrání v růstu a odolnosti proti imunitě), jsou i citlivější na chemoterapii. Léčbou ale trpí i normální zdravé buňky, zejména ty, které se rychle obnovují (např. buňky sliznic, vlasových folikulů). Proto chemoterapii nezřídka doprovázely nežádoucí účinky charakteru padání vlasů, nevolnosti apod. U mnohočetného myelomu byla chemoterapie oproti jiným nádorovým onemocněním „mírnější“, s méně nežádoucími projevy a přesto dostatečně účinná. V současnosti se setkáváme s chemoterapií zejména před transplantací krvetvorných buněk, kdy se podává vysoká dávka léku melfalan. Léky, které řadíme k chemoterapii, se nadále používají v kombinovaných režimech ke zvýšení účinku, případně ve specifických situacích, jako je selhání ledvin, extramedulární onemocnění (nádor vyrůstající ve tkáních mimo kosti) apod.
Běžnou součástí většiny léčebných režimů jsou kortikosteroidy. Jde o „hormony“, resp. léky podobné hormonům tvořeným organismem, které však vyrábíme synteticky a podáváme v mnohonásobně vyšší dávce. Jejich účinek spočívá zejména v ovlivnění programované buněčné smrti, apoptózy. Hlavním problémem nádorových buněk není ani tak rychlost množení (ta je mnohdy pomalejší než u zdravých buněk), ale zejména jejich „nesmrtelnost“, tedy neschopnost umírat po určeném čase. Díky tomu v narušeném organismu není rovnováha, ale neustále přibývá nesmrtelných nádorových buněk. Kortikosteroidy (jako jsou dexametazon, prednison, metylprednisolon, hydrokortison a další) opět učí nádorové buňky umírat. Jde prakticky o první „biologickou léčbu“ a „imunoterapii“ u mnohočetného myelomu, neboť kortikosteroidy využívají ke svému účinku biologických vlastností nádorových i imunitních buněk. Vedou tak k ničení nádoru pomocí tělu známých pochodů. Kamenem úrazu je dávka hormonů, která je mnohonásobně vyšší, než tělo potřebuje. Hormony se totiž podílejí na celé řadě dalších biologických pochodů a nadměrná stimulace vede k selhání rovnováhy, protože tělo není na takové dávky připraveno. Proto dochází ke zhoršení či novému záchytu cukrovky (nadměrnou hladinu glukózy stimulovanou hormony tělo nestíhá zpracovat), k úbytku svalové hmoty i kožní pokrývky (hormony mají za cíl rychlou mobilizaci rezervních zdrojů, při dlouhodobém podávání čerpají, odkud mohou); vysoké hladiny kortikosteroidů v krvi pak mají celou řadu dalších nežádoucích účinků. A bohužel, i nádorové buňky časem otupí vnímavost vůči účinku kortikosteroidů.
Biologická léčba, jak již bylo naznačeno, využívá k ničení nádorových buněk pochodů, které jsou buňkám vlastní. Nejde o „bezpečné a chutné přípravky, vypěstované na horských lučinách nedaleko těch nejčistších bystřin“, jak slýcháváme z reklam, ale jde o naprosto identické syntetické léky, jako v případě chemoterapie. Pouze mají vystupňovaný jiný mechanismus účinku. Takový, který povzbuzuje cílenější ničení nádorových buněk. Obdobné účinky má i chemoterapie, ale je mnohem méně cílená a vlastní „biologický“ účinek je podstatně slabší v porovnání s necíleným ničením. A jen k dokreslení, některé léky používané v rámci konvenční chemoterapie, jsou více „bio“, neboť využívají látek obsažených v rostlinách, přesto je nepovažujeme za biologickou léčbu.
V současnosti máme u mnohočetného myelomu tři hlavní skupiny biologických léků: inhibitory proteasomu, imunomodulační léky a monoklonální protilátky.