XVI. Vzdělávací seminář – Seč 2021
Související 26.6. 2023
Šestnáctý vzdělávací seminář proběhl v kongresovém hotelu Jezerka v hybridním režimu. I přes přetrvávající zhoršenou hygienicko-epidemiologickou situaci v druhé polovině roku 2021 jsme se za zvýšených bezpečnostních opatření rozhodli seminář uspořádat. A naše rozhodnutí se ukázalo jako velmi prozíravé, mnoho členů spolku velmi stálo o společenský kontakt a ti, kteří se semináře zúčastnit nemohli nebo se přece jen vzhledem ke svému křehkému zdravotnímu stavu obávali, mohli seminář sledovat z klidu domova.
V následujících řádcích nabízíme výběr vyjádření přítomných odborníků:
Léčba nově diagnostikovaných pacientů v roce 2021; Prof. MUDr. Vladimír Maisnar. Ph.D., MBA
Objevily se nové postupy v diagnostice a také se provedly revize v laboratorních technikách a možnostech jejich využití. K posuzovaným kritériím systému CRAB (pro jistotu jen připomínám, že jde o příznaky hyperkalcémie, anemie, renální dysfunkce a kostního postižení) se nově přidalo stanovení přítomnosti tzv. biomarkerů malignity. Zásadní snaha je v současné době směřována k dosažení co nejhlubší léčebné odpovědi, tedy k dosažení tzv. MRD negativity (MRD = minimal residual disease = minimální zbytková choroba). Jinak řečeno, snažíme se dosáhnout toho, aby ve vaší kostní dřeni nebyly přítomny ideálně žádné resp. co nejmenší počet myelomových buněk. Čím je ve vašem organismu menší počet myelomových buněk, tím je vyšší pravděpodobnost pro dosažení dlouhodobé remise a snad i okamžiku, kdy budeme moci konstatovat naprosté vyléčení mnohočetného myelomu. To je totiž otázka, která je diskutována v rámci odborné veřejnosti již řadu let, a jak sami víte, stále na ni neexistuje jednoznačná odpověď. Budeme moci v případě myelomu některým pacientům říci – vaši nemoc jsme vyléčili!? Věříme, že tato chvíle se blíží, jen si nejsme jisti, kterých pacientů se tato možnost přesně týká. Na druhou stranu víme toto: pokud všechny pacienty léčíme se stejnou intenzitou, tak dle mého hrubého odhadu přibližně 20% – 25% pacientů vyléčíme.
Využití tandemové (double transplantace) je vhodné především pro vysoce rizikové (high-risk) pacienty. Transplantace u nově diagnostikovaných pacientů stále patří k jednomu ze základních léčebných postupů a pokud neexistuje žádný závažný zdravotní problém, který by transplantaci znemožňoval, potom je prováděna u všech pacientů do 70 let. Diskutovanou otázkou zůstává, zda v úvodu léčby stačí provést transplantaci jednu, nebo zda zvolit transplantaci tandemovou, tedy provést v rozmezí půl roku transplantace dvě. Opakováním zákroku tak rychle za sebou samozřejmě vede k navýšení zátěže pacienta a prohloubení doprovodných nežádoucích projevů. Dostupná data a podrobnější analýzy hovoří o tom, že z dlouhodobého hlediska a z hlediska celkové prognózy má tandemová transplantace význam pouze pro pacienty vysoce rizikové s nejvyšším cytogenetických rizikem. Jinak řečeno, pokud lékař uvažuje o provedení tandemové transplantace, potom by měl vycházet především z výsledků získaných v začátku onemocnění (v první linii léčby). Pokud se nejedná o pacienta s vysokým rizikem, potom je vhodnější druhou transplantaci neprovádět do půl roku, ale provést ji v pozdější době, tedy v okamžiku, kdy to bude nezbytně nutné.
Dostupnost moderních léků v ČR a ve srovnání s Evropou; Prof. MUDr. Roman Hájek, CSc.
Jaké výzvy na nás čekají a co s nimi souvisí. Jednoduše by se dalo říci, že celý proces schvalování nových léků by mohl být velmi prostý, pokud by do procesu nevstupovaly nároky a požadavky jednotlivých zúčastněných. Předesílám, že to není jen rarita naší země, ale že se něco podobného děje i v zemích dalších. Evropská unie schválí jako celek libovolný léčebný režim a následně s ním začnou pracovat na úrovni jednotlivých zemí. A tady to začíná být zajímavé, protože každá země si nastavuje pro každý léčebný režim další a další pravidla, čímž „ukrajují“ z počtu pacientů (tzn. snížením počtu pacientů léčících se příslušným léčebným režimem se zároveň sníží dopad do rozpočtu příslušné země). Tak se postupně navršují další pravidla až na výstupu vznikne „něco“, co je v praxi pro lékaře obtížně použitelné, ale co je v konečném výsledku schváleno.
Znovu připomínám, neděje se to jenom u nás, děje se to i v jiných státech Evropy (mimo Německo, to je výjimka). Proč k něčemu takovému dochází? Jednak se stát (typicky regulatorní úřady a ministerstva) včetně pojišťoven snaží snížit dopad do svých rozpočtů, a navíc je podobný přístup paradoxně patrný i ze strany farmaceutických firem. Ty se chtějí dostat na trh v té které zemi, takže přistupují na tyto různé deformace, i za cenu, že se léky v první fázi dostanou třeba jen k 20 % pacientů, ne ke všem. V podstatě se počítá s tím, že jakmile se farmaceutická společnost dostane na trh s lékem pro jakékoliv procento pacientů, tak se postupem času stane lék dostupný i pro procento větší nebo pro všechny. Ale taky se to stát nemusí.
Poruchy imunity u pacientů s mnohočetným myelomem a možnosti jejího posílení; MUDr. Alexandra Jungová, Ph.D.
Imunita je přirozená schopnost organismu bránit se cizorodým látkám. Pokuste si představit, že v případě imunity jde o navazující děje, o jakousi kaskádu dějů. Do těla vniká nebo v těle vzniká cizorodý organismus, který nazýváme antigen (nádorová buňka, bakterie nebo třeba virus) a jeho přítomnost zaktivuje buňky imunitního systému (bílé krvinky). To je první, velmi důležitá část celé kaskády. Bez této aktivace se neděje nic dalšího. Jakmile začnou reagovat bílé krvinky (např. lymfocyty), tak vznikají dvě odlišné linie a kaskáda se začíná rozvíjet dále. Jednu linii představují zdravé plazmocyty, které potřebujeme pro akutní, primární boj s bakteriemi či viry a druhou linii představují tzv. paměťové buňky. Ty jsou v těle vytvářeny pro okamžik, kdy se se stejným antigenem potkáte v budoucnosti. V situaci, kdy se podruhé setkáte se stejnou infekcí, je organismus s pomocí těchto paměťových buněk schopen „vzpomenout si“ daleko rychleji než při prvním kontaktu, že se už jednou s tímto antigenem setkal, takže také daleko rychleji aktivuje patřičné buňky a vytváří protilátky.
Také bych se ráda zmínila ještě o jiném dělení, a to na imunitu specifickou a nespecifickou. Nespecifická imunita, dalo by se jednoduše říct, je ta část imunity, která je „všeho schopná“. Ničí sice nepřesně, ale všechny cizorodé látky. Rychle, efektivně v řádu minut, hodin nebo málo dnů. Jde především o tzv. fagocyty, které připomínají „otesánky“ pohlcující vše, co je cizorodé, bez výjimky likvidují jakýkoliv antigen. Ke své činnosti nepotřebují žádné specifické znaky/receptory na povrchu buněk, ke kterým by se vázaly. Specifická imunita je cílená, v tomto případě je nutná tvorba protilátek. Jde o proces daleko sofistikovanější, ale tím pádem také o hodně přesnější. Tělo nejdřív potřebuje zjistit o jaký typ antigenu se jedná a potom vydá příkaz k tvorbě specifických protilátek. Následně se celý mechanismus dává do pohybu k likvidaci antigenu.
Při pravidelných kontrolách jste určitě od svého lékaře slyšeli, že občas používá různě podivné zkratky, jedněmi z nich mohou být zkratky typu IgG, IgA, IgM. V okamžiku, kdy je používají, zkoumají vaši imunitu a hovoří o imunoglobulinech. Jestliže se zmiňují o imunoglobulinu IgG a imunoglobulinu IgM, potom s největší pravděpodobností pátrají po aktuálních známkách infekce ve vašem těle. Tyto zdravé protilátky totiž hovoří o tom, zda se váš organismus aktuálně potýká nebo v krátké minulosti potýkal s nějakým infektem. Jsou jakýmisi ukazateli v krvi, kdy jste se s infekcí potkali. Pokud jsou v krvi přítomny imunoglobuliny IgM, které tvoří při setkání s antigenem protilátky jako první, potom je jasné, že jde o infekci akutní, čerstvou maximálně do 6-ti týdnů. Jestliže už se v krvi objevují imunoglobuliny typu IgG, jde o infekci, která se již dostává do chronické fáze, je starší 6-ti týdnů. A to je pro lékaře velmi důležité.
Imunoterapie – blízká budoucnost léčby myelomu; Doc. MUDr. Jakub Radocha, Ph.D.
Pro srozumitelné vysvětlení pojmu imunoterapie se nabízejí různě složité definice. Narazil jsem na jednu z nich na wikipedii a připadá mi docela vypovídající, proto vám ji nabízím. Imunoterapie zahrnuje postupy, které se různými způsoby snaží ovlivnit imunitní systém člověka natolik, aby intenzivněji rozpoznával a ničil nádorové buňky. Měli bychom si uvědomit, že imunitní systém je opravdu jednou z nejmocnějších zbraní, kterou jsme, těžko říct od koho, dostali přirozeně do vínku. Můžete si to celé představit tak, že lidské tělo je vybaveno k tomu, aby bylo každý den schopno efektivně vyhledat a likvidovat vše, co mu může škodit. Může jít o vlivy z vnějšího prostředí (např. bakterie, viry, plísně) nebo vlivy z prostředí vnitřního (např. nádorové buňky, které v těle neustále přirozeně vznikají, jsou tělu vlastní, ale mají jinou výbavu, než je výbava buněk ostatních).
Komplexnost imunitního systému je téměř neuvěřitelná, v podstatě je rozprostřen po celém těle. Jednoduše lze říci, že má „hlavní orgány“, ke kterým patří např. lymfatické uzliny, brzlík, kostní dřeň (zde vznikají všechny imunitní buňky) a také třeba slezina a další. Další částí je celá škála protilátek a různých molekul, které můžeme vnímat jako jakési „vybavení“ dovolující se celému imunitnímu systému projevovat. Do této výbavy patří např. cytokiny (nejsou protilátkami, spíše napomáhají lepší komunikaci mezi jednotlivými buňkami), plazmatické buňky (jsou výrobci protilátek), lymfocyty (T-lymfocyty, B-lymfocyty), dendritické buňky a další buňky, které jsou v lymfatických uzlinách. Je tedy jasné, že celý systém je poměrně složitý, ale dokonale promyšlený a s jediným cílem – vše, co je organismu cizí rozpoznat a zničit. Pokud se vrátím k pojmu imunoterapie a jejímu využití v léčbě myelomu, tak přesně této schopnosti se snažíme maximálně využít – stěžejní je přitom využití protilátek a lymfocytů, především T-lymfocytů.
Pokusím se tento mechanismus popsat trochu blíže. Imunitní systém rozpozná nějaké „tělísko“ jako organismu cizí, a tomu tělísku říkáme antigen (může jít o bakterii, virus nebo nějakou změněnou buňku). Antigen je rozpoznán pomocí různých systémů, které má tělo nastavené především v dendritických buňkách. Tyto systémy rozeznaný antigen zpracují a vystaví ho již zmiňovaným lymfocytům, které následně aktivují celou škálu dalších dějů, což v konečném důsledku vede k tomu, že je antigen zničen (bakterie, vir, tkáň jimi poškozená či nádorová buňka). Do místa děje jsou buňky (např. dendritické, lymfocyty) přinášeny krví.
Jak je tedy možné využít potenciál imunitního systému k tomu, abychom zastavili nebo zničili vznik nádorových buněk v organismu. Víme, že je to možné ve dvou rovinách. Buď pomocí cytotoxických T-lymfocytů, které jsou vybaveny k tomu, aby přímo ničily nádorové či jiné, pro tělo nežádoucí buňky anebo pomocí Natural Killer (tzv. NK buňky, v českém doslovném překladu přirozených zabíječů). NK buňky jsou rovněž T-lymfocyty, ale jsou jinak vybaveny. Jde o buňky, které nepotřebují žádnou jinou pomoc, žádnou stimulaci, ony zkrátka „hlava nehlava“ ničí vše, co jim připadá podezřelé a tělu škodlivé. Sice jich v organismu není mnoho, ale jsou velmi důležitou součástí přirozené imunity.
Naše hlavní terapeutické snažení je zaměřeno na právě tyto dva typy buněk, jejich potenciál se snažíme využít v boji s nádorovým bujením. Mechanismů, jak zničit nádorové buňky mají tyto buňky (T-lymfocyty, NK buňky) celou řadu, pokud tyto mechanismy zjednoduším, jsou buď schopny nádorové buňky zničit přímo v okamžiku, kdy na ně narazí nebo jsou schopny stimulovat další části imunitního systému natolik, aby účinnost likvidace nádorových buněk byla co nejúčinnější. O co se tedy snažíme? Snažíme se najít způsoby, jak stimulovat T-lymfocyty a NK buňky natolik, aby jejich účinnost byla co nejvyšší.
K tomu, abychom mohli tyto buňky stimulovat k účinnějšímu rozpoznávání cizorodých buněk, musí mít na svém povrchu „něco“, podle čeho jsou nové léky schopné identifikovat nádorovou/cizorodou buňku. Asi víte, že každá buňka má na svém povrchu „něco“, co označujeme jako znaky nebo receptory. Tato výbava je nutná k tomu, aby buňka mohla vykonávat svou přirozenou funkci. Buňky imunitního systému jsou velmi dobře a bohatě vybaveny takovými povrchovými znaky, které rozpoznáváme a snažíme se s nimi pracovat. Hledáme pro nás ideální znaky, tedy znaky/receptory, které se vyskytují pouze na buňkách nádorových a nejsou přítomny na buňkách jiných. Důvod k tomu je prostý, pokud takový znak najdeme, máme jistotu, že se lék naváže pouze na buňku nádorovou, a ne na buňku zdravou. Jinak řečeno, že lék zničí pouze buňku nádorovou a zdravé buňky v organismu nepoškodí ani nezničí. Nutno říci, že najít takové znaky je práce obtížná, protože jsou vzácné.
Česká myelomová skupina, nadační fond a Klub pacientů mnohočetný myelom děkují všem partnerům, kteří podpořili možnost seminář uspořádat, jmenovitě, řazeno dle abecedy:
- Bristol-Myers Squibb, s.r.o.
- Janssen-Cilag, s.r.o.