Léčba bisfosfonáty
Publikováno 20.2. 2015
Bisfosfonáty jsou malé organické molekuly, které se vážou na povrch poškozených kostí. Tím, že se navážou na kost dochází k potlačení činnosti osteoklastů, tedy buněk způsobujících rozpad kostní tkáně. Bisfosfonáty tak redukují nové kostní poškození a umožňují hojení již poškozených kostí.
Bisfosfonáty mají mnoho užitečných vlastností, které zahrnují:
- Prevence dalšího poškození kostí
- Snižují bolest kostí a potřebu analgetik (léky proti bolesti)
- Upravují a zabraňují hyperkalcémii (vyšší hladina vápníku v krvi)
- Snižují potřebu ozařování (radioterapie)
- Snižují riziko vzniku patologických zlomenin, způsobených myelomem (zlomeniny na kostech, které byly oslabeny myelomem)
- Zlepšují kvalitu života
- Zlepšují šance na zhojení a regeneraci pevnosti kostí
JSOU bisfosfonáty DRUH CHEMOTERAPIE?
Bisfosfonáty nejsou žádným druhem chemoterapie. První zmínka o bisfosfonátech se objevila asi před 20 lety jako o přísadě do zubní pasty, snižující výskyt zubního kazu. Velmi podobné jsou pak látkám používaným do automatických praček proti usazování vodního kamene.
Používání bisfosfonátů je obecně velmi bezpečné a nemá rizika a nežádoucí účinky spojené s podáváním chemoterapie, která se používá za účelem přímo potlačit myelom. Bisfosfonáty se používají k léčbě různých typů kostního poškození, zahrnující osteoporózu u žen, a také při léčbě steroidy, které způsobují řídnutí kostí.
KDO MÁ Z UŽÍVÁNÍ bisfosfonátů PROSPĚCH?
Bisfosfonáty jsou jednoznačně doporučovány všem pacientům s mnohočetným myelomem, je-li přítomno kostní postižení. S tímto doporučním se shodují guidelines (doporučení), která vytváří a pravidelně aktualizuje Česká myelomová skupina, společně s odbornou společností pro diagnostiku a léčbu mnohočetného myelomu. Dle těchto doporučení má také význam podávat bisfosfonáty
u pacientů s prokázaným myelomem, ale zatím bez klinických příznaků (kostní příznaky mohou být v budoucnu menší).
Průkaz účinnosti v tzv. randomizovaných studiích byl publikován pro preparáty: pamidronat, zolendronat a clodronat.
Bisfosfonáty jsou prospěšné také pro pacienty, kteří se léčí steroidy, jako např. prednison nebo dexametazon. Steroidy snižují kostní hmotu a hustotu. Užívání bisfosfonátů zlepšuje jejich nepříznivé účinky na kosti.
JAKÉ JSOU DRUHY bisfosfonátů?
V současné době je možné používat několik typů bisfosfonátů a další produkty se vyvíjejí a zkoušejí s cílem dosáhnout lepších výsledků v léčbě a prevenci kostních poškození. Dosud používané typy produktů mají rovnocenně významný přínos. Nicméně jednotlivé typy se od sebe u určitých oblastech odlišují:
- Způsob podávání: nitrožilně (i.v.) nebo ústy (p.o.), délka (doba aplikace) podávání infúze
- Možné nežádoucí účinky: např.: horečka, nežádoucí účinek na ledviny, poškození čelisti
V České republice jsou pro pacienty s mnohočetným myelomem schváleny preparáty: Pamitor, Zometa, Bonefos. Zometa® byla schválena v roce 2001 na základě výsledků studie, ve které byla srovnávána s dalším preparátem Aredia®.
Zometa způsobuje rychlejší a dlouhodobější snížení zvýšené hladiny vápníku v krvi, je-li jeho hladina v době podání zvýšena. Nicméně účinek na kostní postižení mají oba preparáty rovnocenný.
JAKÉ JSOU MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY bisfosfonátů?
Bisfosfonáty jsou obecně velmi dobře tolerovány. Nejčastější nežádoucí účinky jsou: horečka, porucha funkce ledvin a osteonekróza čelisti.
Horečka
Horečka spojená s podáváním bisfosfonátů nebývá vysoká (37,8 – 38,3°C) a objevuje se pár hodin po nitrožilním podání a trvá maximálně několik hodin. Většinou je dobře zvládnutelná podáním 1-2 tablet Paralenu (může být podán i preventivně před infúzí bisfosfonátů).
Žilní podráždění
Žilní podráždění (mírná flebitida) se může objevit v místě aplikace infúze. Podráždění je většinou slabé a vymizí během 1 – 2 dnů. Je třeba dbát na bezpečnou aplikaci infúze do žíly, aby se zabránilo úniku léku do okolní tkáně mimo žílu. Také krátká infúze fyziologického roztoku aplikovaná těsně po podání bisfosfonátu „pročistí“ žílu a může zabránit případnému podráždění.
Bolest
Různá intenzita nebo pocit bolesti se může objevit krátkodobě společně se zvýšenou teplotou nebo horečkou.
Poruchy funkce ledvin
Hlavní obava při podávání bisfosfonátů souvisí s nežádoucími účinky na ledviny. Všechny bisfosfonáty jsou potencionálně toxické pro ledviny (mohou poškodit ledviny). Vzhledem k
tomu, že samo onemocnění – myelom může nepříznivě ovlivnit funkci ledvin (např. myelomová bílkovina nebo zvýšená hladina vápníku v krvi), pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků spojených s funkcí ledvin má své opodstatnění.
Aredia® se široce používá více než 10 let. Poškození ledvin (toxicita), které se může v souvislosti s podáváním tohoto přípravku objevit, se projevuje zvýšenou hladinou bílkoviny v moči (známá jako albuminuria nebo nefrotický syndrom). Tato toxicita se objevuje především při podávání vyšších dávek a/nebo častěji než je doporučováno.
Tento nežádoucí účinek většinou vymizí se snížením dávky nebo četnosti podávání, nebo v ojedinělých vážných případech, vysazením přípravku. Jen výjimečně se může objevit postižení, které je nevratné. Funkci ledvin je doporučováno sledovat pravidelně (v intervalu 3-6 měsíců) vyšetřením moče, sbírané 24 hod.
Zometa® se také používá víc než 10 let. Poškození ledvin (toxicita), které se může v souvislosti s podáváním tohoto přípravku objevit, se projevuje zvýšenou hladinou kreatininu v séru (krvi), což je ukazatel zhoršené funkce ledvin. Zvýšená hladina kreatininu a občasné závažnější poškození ledvin zvyšují obavu, že tyto více účinné bisfosfonáty se musí používat velmi opatrně za současného sledování funkce ledvin.
K minimalizaci možných nežádoucích účinků na ledviny by měl ošetřující lékař dodržovat několik doporučení:
- Lékař by měl být opatrný při podávání Zomety®, zvláště tehdy když je v úvodu léčby podezření na možné poškození ledvin (např. přítomnost Bence-Jonesovy bílkoviny, cukrovka, vysoký krevní tlak nebo u starších a slabých pacientů).
- Zometa® by se neměla podávat pacientům se zhoršenou funkcí ledvin. Lékař by měl kontrolovat hladinu kreatininu v séru (krvi) před každým podáním Zomety®.
- Lékař by měl věnovat pozornost dalším lékům, které pacient bere, a které by mohly mít negativní vliv na ledviny právě, když jsou podávány zároveň s bisfosfonáty (např. nesteroidní protizánětlivé léky, thalidomid a některá antibiotika).
Osteonekróza čelisti
Osteonekróza čelisti se dříve vyskytovala jen velmi zřídka, nyní je popisováno malé procento pacientů s myelomem, kteří užívali Aredii® a Zometu® a bondronat. Mezi příznaky tohoto postižení patří: bolest, otok a poškození kosti (čelisti) v okolí zubního lůžka. V místě poškození se může objevit nekróza nebo úbytek kosti, které mohou vést ke ztrátě zubu, k obnažení kosti s ostrými okraji, kostními ostny, úlomky poškozené kosti nebo k úplnému umrtvení části čelisti. Příznaky nemusí být jasné hned od počátku, mohou se objevit nejdříve nejisté bolesti, otok, pocit „těžké čelisti“ nebo vypadnutí zubu. Nutno poznamenat že bonefos osteonekrózu nezpůsobuje.
- Konzultace se zubním lékařem, který má s tímto postižením zkušenost, je důrazně doporučována u všech pacientů, u kterých se podezření na osteonekrózu objeví. Léčba je někdy možná i bez chirurgického ošetření, ale v určitých případech může být nutné drobné stomatologické ošetření ostrých hran nebo odstranění poškozené tkáně. Dále se doporučuje dodržování určitých hygienických opatření.
- Léčba antibiotiky je doporučována, je-li přítomna infekce. Výběr léčby je závislý na druhu infekce. Také bývá doporučován výplach dutiny ústní.
- Jestliže problémy přetrvávají a hojení probíhá velmi pomalu, může lékař zvážit vysazení preparátu na dobu 2-4 měsíců, což by mohlo usnadnit uzdravení postiženého místa. Přestože v této oblasti chybí výsledky studií, existují neoficiální data o přínosu krátkodobého přerušení léčby bisfosfonáty.
- V případě, že je nutný chirurgický zákrok, léčba bisfosfonáty by se měla vždy přerušit. Současná data dokládají velmi špatné hojení za současného podávání bisfosfonátů.
- Zubní náhradu (protézu) je možné používat, ale velmi často je nutné ji upravit. Do původně postiženého místa již není doporučováno implantovat náhradní zub.
- Následně je doporučováno pravidelné a pečlivé sledování.
- Určitá preventivní opatření mohou pacientům pomoci vyvarovat se nebo snížit rozsah možných komplikací. Každý pacient by měl být opatrný a informovat zubního lékaře o možném riziku výskytu osteonekrózy čelisti, v případě že užívá zmíněné preparáty. Měl by dodržovat velmi dobrou ústní hygienu a pravidelně navštěvovat zubního lékaře. Měl by se vyvarovat trhání zubů a/nebo chirurgických zákroků na čelisti, je-li to možné. Umožňuje-li to situace, optimální je uskutečnit pečlivou zubní prohlídku a všechny požadované preventivní zákroky ještě dříve než bude léčba uvedenými preparáty zahájena.
- Věříme, že díky dostatečnému povědomí o možném problému a včasným řešením, je možné se vyvarovat závažných postižení.
Jiné vedlejší účinky
Jiné vedlejší účinky se vyskytují velmi zřídka. Tak jako u většiny léků se mohou zřídka vyskytnout vyrážka, žaludeční nevolnost, rozmazané vidění, bolest hlavy a dušnost. Závažné alergické reakce jsou velmi ojedinělé, ale mohou se vyskytnout.
KDO BY bisfosfonáty NEMĚL UŽÍVAT?
- Pacienti, u kterých není prokázána kostní nemoc způsobená myelomem by bisfosfonáty neměli užívat. To obecně znamená, že pacienti s monoklonální gamapatií (MGUS) nepotřebují nebo nemají z užívání bisfosfonátů prospěch. Nicméně tato oblast se stále zkoumá a probíhají klinické studie a doporučení jednotlivých pracovních skupin ve světě se liší.
- Jak bylo již uvedeno, užívání bisfosfonátů se musí pečlivě zvážit u pacientů, kteří mají poškození ledviny nebo zvýšenou hladinu kreatininu.
- Pacienti, kteří měli alergickou reakci nebo léčbu bisfosfonáty špatně tolerují by je neměli užívat.
Převzato z publikace: Léčba bisfosfonáty. Základní informace pro nemocné. Upravené vydání. Vydala Česká myelomová skupina ve spolupráci s The International Myeloma Foundation. Brno 2017.
Celá publikace je k dispozici na těchto stránkách (Klub – Publikace CMG)
Podobné články lze najít v těchto kategoriích: Bisfosfonáty